经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病的临床观察(2)
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参见附件。
1.2 手术方式
充分做好术前准备，采用气管内插管全身麻醉，俯卧位，X线定位病变部位椎间隙。在病变部位采取后正中切口切开皮肤，逐层剥离皮下组织并暴露病变部位的椎板、棘突及双侧关节突关节。在病变部位严重的一侧将椎板与椎旁肌分离开，暴露关节突和横突。不要伤及神经根和硬脊膜的同时充分暴露病变部位的椎间盘。为了扩大手术视野，可以切除部分肋骨。采用侧后方入路充分显露脊髓和硬膜，探查突出椎间盘及致压物的部位、范围及其与硬膜的粘连程度，钝性分离硬膜和前方骨性致压物，同时切除骨性致压物、椎间盘及部分骨性椎板，使脊髓达到全方位减压。在外侧椎间隙中后1/3处切除病变的椎间盘，在前方空虚后将突出到椎管内部的椎间盘用神经剥离器仔细剥离硬脊膜和突出的椎间盘，将其推向前方切除，注意保护神经根和周围血管，并用刮匙去除残余的椎间盘和骨赘。所有患者均行椎间植骨融合及椎弓根内固定，根据患者胸椎后凸角度的大小选择固定节段的长度。彻底止血后，放置引流管并逐层缝合切口。
1.3 术后处理及随访
术后行相应的脱水、抗感染及保持引流管通畅等处理，48 h后或引流量低于50 mL/d时拔出引流管。患者清醒后行四肢功能锻炼，术后3周可带胸腰支具下地活动，支具佩戴时间为3个月。分别于术前、术后3个月及6个月行JOA评分，术后6个月采用Epstein分级标准进行术后功能评定，同时行胸椎正侧位X线片、CT和MRI检查。Epstein分级标准[4]：临床症状完全消失且恢复正常生活及工作能力者为优；临床症状明显减轻且能够完成正常生活和轻体力劳动者为良；症状稍减轻但生活不能自理者为改善；临床症状无改善或加重者为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过统计学分析结果显示，本组手术时间为175～325 min，平均(226.7±35.6) min；术中出血量为550～1 740 mL，平均(875.3±113.4) mL。术后所有患者均获得随访，随访期为6～24个月。术中发生硬膜撕裂1例，胸膜损伤1例；术后出现脑脊液漏2例，脊髓震荡症状3例，硬膜外血肿压迫1例。除硬膜外血肿压迫患者外其余患者给予相应对症处理后均缓解，出现硬膜外血肿压迫的患者虽经紧急血肿清除，但脊髓功能恢复较差；本组中未发现切口感染及脊柱固定不稳等并发症。所有患者于术后6个月按照Epstein分级标准进行术后功能评定结果显示优9例，良13例，改善5例，差1例，优良率为78.57%。术后3个月及6个月JOA评分与术前对比差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
3 讨论
对于治疗胸椎退行性压迫性疾病的手术方法路径包括后方入路、侧前方入路、侧后方入路和关节突入路等。单纯后路椎板减压术容易引起脊髓损伤而造成临床症状改善不佳或加重等状况[5]。侧前方入路包括胸腔入路和胸膜外入路两种，侧前入路手术由于其具有视野清晰、减压彻底及脊髓损伤概率小等优点成为常用治疗胸椎退行性压迫性疾病的方法之一。侧后方入路通过敞开椎管的侧后壁以达到对脊髓进行减压的目的，特别适宜外侧型椎间盘突出患者[6]。侧后方入路与侧前方入路手术对比显示二者疗效相当，但侧前方入路具有损伤大和并发症多等缺点，其易引起肺不张、肺挫伤、肺炎、肋间血管神经损伤、胸腔积液及胸腔感染等多种并发症[7]。经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病的手术方法是通过对传统的后外侧入路手术方法进行改良后而得出的。该方法可彻底解除胸椎管狭窄，若椎管狭窄节段较多可通过椎弓根内固定技术提高脊柱稳定性，同时其手术方法较为简单且容易掌握，其亦可彻底的达到脊髓360°减压并行椎间植骨融合[8]。
经关节突入路手术方式的适应证包括影像学检查结果显示胸椎管前方骨性致压物压迫脊髓，且具有相关临床表现及体征、胸椎后纵韧带骨化且胸椎后凸大于23°或椎管后壁切除效果不佳、椎管前方骨性致压物合并黄韧带骨化、强直性脊髓炎合并椎间假关节形成和黄韧带增厚明显等患者[9]。本组中13例胸椎间盘突出并钙化、10例胸椎后纵韧带骨化、3例胸椎后缘骨赘和2例强直性脊柱炎合并椎间假关节形成，而且均存在脊髓压迫症状。
经关节突入路手术方式因其安全性较高且操作技术容易掌握被大多数医生认可，该术式有限的切除了患者后方椎板、关节突及椎弓根，达到了彻底解除因胸椎管狭窄而对脊髓的压迫，而且其可充分的暴露椎管的外侧及后外侧，可对绝大多数旁中央型及中央型椎间盘突出进行安全摘除且可最大限度的降低脊髓神经损伤，大大的增加了手术的安全性[10]。本次研究结果显示通过Epstein分级标准进行术后功能评定优9例，良13例，改善5例，差1例，优良率为78.57%，临床疗效值得肯定。但该术式仍存在一些问题，例如骨性结构的破坏影响脊柱的稳定性、椎间孔的打开易损伤神经根、操作时损伤胸膜而引起气胸、解除骨性致压物与硬膜粘连时易引起硬膜撕裂而造成脑脊液漏、围绕脊髓操作易发生脊髓损伤、手术时间较长及出血量较多等问题有待进一步研究解决[11]。本次研究中手术时间平均为(226.7±35.6) min，术中出血量平均为(875.3±113.4) mL。在并发症方面术中发生硬膜撕裂1例，胸膜损伤1例；术后出现脑脊液漏2例，脊髓震荡症状3例，硬膜外血肿压迫1例。
综上所述，经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病可有效的解除脊髓压迫症状，其临床效果明显，并发症少且安全性较高。
[参考文献]
[1] 马学晓，陈伯华，张岩，等. 经关节突入路治疗前方骨压迫型胸椎退行性疾患[J]. 中华骨科杂志，2010，30(11)：1068-1072.
[2] Yamazaki M，Mochizuki M，Ikeda Y，et a1. Clinical results of surgery for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament：operative indication of posterior decompression with instrumented fusion[J]. Spine(Phila Pa 1976)，2006，3l(13)：1452-1460.
[3] 丁文元，李宝俊，申勇，等. 经后外侧入路治疗胸椎间盘突出症38例报告[J]. 中华骨科杂志，2006，26(1)：39-42.
[4] 陈仲强，党耕町，刘晓光，等. 胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择[J]. 中华骨科杂志，1999，19(4)：197-200.
[5] 李端明，姜延洲，吴奋起，等. 侧前方入路手术治疗胸椎闯盘突出症[J]. 中国矫形外科杂志，2003，11(10)：681-682.
[6] 冯虎，袁峰，蒋允昌，等. 经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症[J] ......
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