微创术联合丹参注射液治疗高血压脑出血的疗效观察(2)
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参见附件。
1.2方法
两组均常规应用20%甘露醇和呋塞米(速尿)脱水降颅压，抗生素防治继发感染，西咪替丁或奥美拉唑等防治上消化道出血，普罗帕酮(心律平)、酒石酸美托洛尔(倍他乐克)等治疗心律失常，胰岛素或口服降糖药物治疗高血糖，吸氧等对症支持治疗。
1.2.1 小骨窗显微手术血肿清除术(对照组) 根据头颅CT定位，避开Wernike区等重要功能区。选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位，尽量清除血肿并适度止血。此时，脑压多较低，血肿腔一般不放置引流管，尽量缝合硬脑膜。小骨瓣复位固定，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层[5]。
1.2.2 微创颅内血肿吸引术(观察组) (1)采用CT定位微创颅内血肿吸引术，CT定位方法：①剃发后头皮粘贴定位器；②以激光线确定扫描基线，并于头皮上做标记；③行头颅 CT 检查，确定血肿最厚部位，并在头皮做标记；④激光线再次扫描，如与原扫描基线重合，则定位明确。手术步骤：采用局部麻醉，以颅内血肿穿刺针(YL-1 型)从CT定位的穿刺点垂直电钻钻颅进针，突破硬脑膜以后换钝头针芯，把穿刺针轻柔的推入至血肿边缘。拔出针芯，末端连接引流管与注射器。注射器抽吸液态积血，并缓慢将三通针体推入至血肿中心。抽吸时应缓慢、轻柔，切忌过快、过猛，首次抽吸量一般为血肿总量的30%～60%。难以吸出的血凝块可留置引流管，注入尿激酶+0.9%氯化钠溶液冲洗碎吸。如血肿破入脑室，可同时行侧脑室穿刺引流术。术后 1 周复查头颅 CT，如示血肿消失或清除70% 以上则可拔除引流管。(2)同时给予丹参注射液10～120 mL加入5%葡萄糖250～500 mL中静滴，1次/d，连用14 d[6]。
1.2.3 术后处理 两组均于术后常规给予抗纤溶、降压、抗感染、营养神经等对症治疗。
1.3 疗效标准
参照《神经外科学》拟定疗效标准。痊愈：血肿完全清除，临床症状、体征消失。有效：血肿完全清除，症状、体征明显减轻或部分消失。无效：血肿未清除，临床症状、体征无变化。恶化：血肿未清除，或继续有出血，临床症状、体征加重甚至死亡[7]。总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。
1.4 再出血判定标准
所有病例均于治疗后24 h、3 d、1周复查头颅CT，用多田氏公式计算出血量。凡CT复查发现血肿较上一次体积增大超过33%时，即判断为再出血。
1.5 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分标准
(1)轻度昏迷：GCS 13～14分，昏迷20 min以内；(2)中度昏迷：GCS 9～12分，昏迷20 min～6 h；(3)重度昏迷：GCS 3～8 分，昏迷在6 h以上。另GCS最高分为15分，最低分为3分，8分以下为昏迷，分数越低表示伤情越重，反之表示伤情好转[8]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包进行数据统计，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组总有效率为89.80%，对照组为75.51%，两组相比较差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
2.2 两组患者手术时间、术中平均出血量、平均住院时间、再出血率的比较
观察组的手术时间、术中平均出血量、再出血率、住院时间均明显少于对照组(P < 0.05)，见表2。
2.3 两组患者治疗前后GCS评分比较
观察组的GCS评分明显高于对照组(P < 0.05)，见表3。
3 讨论
随着现代社会的发展，人们的生活节奏增快，工作压力增大，且人口老龄化日益显现，HICH发病率逐年增高。脑出血引起的血肿对脑组织产生压迫，造成局部脑组织循环障碍，引起一系列病理改变。HICH是临床常见急诊疾病，多发人群为中老年人群，该病约占脑血管病所致脑卒中的1/3[9]。HICH是脑血管中病死率和致残率都很高的一种疾病。严重危害人类生命健康，CT 问世后，大大简化了诊断方法，可以准确的定位并定量。目前治疗HICH的方法较多，疗效不一。手术治疗HICH已经得到广泛认可。其中应用微创术治疗HICH具有一定的疗效。而微创术首次一般抽吸少于血肿的50%，以快速减压为主，以后经过多次抽吸、冲洗，逐渐清除血肿，尽可能避免了血肿腔内压力骤降造成再出血以及移位的脑组织复位太快，中线结构摆动致脑干功能衰竭的风险。微创颅内血肿清除引流术的特点是操作简便、创伤小、易固定、密闭性好、引流效果明显，特别是可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行持续引流、冲洗置换血肿，并可通过有效的止血技术对再出血进行防治。总之，微创术具有创伤小，操作简便、迅速，术后并发症少，安全性高，费用低等优点，便于基层医院开展。
丹参的有效成分有丹参酮(TAN)Ⅰ、丹参酮(TAN)Ⅱ-A、丹参酮(TAN)Ⅱ-B等脂溶性成分和儿茶酚、丹参酚Ⅰ、丹参素等水溶性成分，通过拮抗兴奋性神经递质，清除自由基，拮抗钙离子和抗炎、抗氧化作用，改善微循环，治疗缺氧缺血性脑损伤[10]，还通过清除自由基，保护线粒体，改善能量代谢，减轻钙超载，调节钙稳定，调控基因表达和细胞凋亡等途径起到对缺血神经细胞的保护作用，改善脑缺血再灌注损伤[11]。丹参注射液能改善血液中的黏聚滞作用，减少血小板聚集，增加红细胞变形能力，并增加组织的耐氧能力，调节神经，减轻临床中出现的烦躁症状，对稳定血压有一定作用。早期应用丹参注射液能使低灌注组织的缺血缺氧得到纠正，减轻水肿，减轻代谢物对神经组织的进一步损伤[12]，有利于减轻脑出血后的缺血性周围组织炎症反应及水肿，促进神经细胞功能恢复，从而改善患者的预后。
所以微创颅内血肿清除术联合丹参注射液治疗HICH，能有效地降低再出血率、并发症少、生存率高，有利于神经功能恢复及提高患者的生活质量。
[参考文献]
[1] 孔文涛，常小龙，赵德清，等. 微创手术治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(3)：276-277.
[2] 滕灵方，邵波，何文根. 高血压性脑出血296例显微外科微创治疗分析[J]. 实用医学杂志，2011，27(16)：3021-3024.
[3] Mori K，Miyazaki M，Lwase H，et al. Temporal profi le of changes in brain tissue extracellular space and ext racellularion concent rations after cerebral ischemia and effect of mild cerebral hypothermia[J]. J Neurotrauma ......
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