GSH钉固定联合香丹注射液骨折端注射治疗股骨远端AC型骨折(2)
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参见附件。
1.2.3 术后处理 两组患者按常规预防感染及下肢深静脉血栓形成、消肿止痛等处理，伴神经、血管损伤者给予对症治疗。
两组患者在术后第3天开始在CPM机行膝关节被动屈伸活动及股四头肌主动收缩训练，术后2～3周在床上行膝关节主动屈伸活动锻炼，活动度要求能达90°以上为最好，4～8周后下床扶拐患肢不负重行走，10周后根据X线片了解骨折愈合情况决定患肢部分负重或全负重行走时间。所有病例均于术后每个月摄片观察骨折愈合情况和内固定在位状态，按Merchan评分标准[1]进行膝关节功能评分：屈膝≥130°为优, 120°～129°为良, 90°～119°为可, <90°为差。
1.3 观察指标
动态观察骨痂生长情况，在术后第2、6、10、14、18周运用DEXA(双能X线骨密度仪)对各阶段新生骨痂的BMD含量进行检测。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件处理观测得到的数据，均数±标准差来表示计量资料，运用t 检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组病例均获随访，时间为10～24个月，平均16个月。两组均无主钉和锁钉断裂发生。膝关节按Merchan评分标准：治疗组优30例，良4例，可2例，差0例，优良率为94.4%；对照组优29例，良5例，可2例，差0例，优良率为94.4%。骨折愈合时间：治疗组 4～7个月，0例不愈合；对照组 5～10个月，1例不愈合。治疗组在术后第2、6、10、14、18周测定新生骨痂的BMD含量值优于对照组，详见表1。
3 讨论
股骨远端骨折按AO/ASIF分类分为：A、B、C型，每型中又分为3个亚型， B型为关节内单髁骨折，不适宜HSG钉固定；AC型骨折治疗方法有钢板固定、GSH钉固定等多种，各有其优缺点存在。钢板固定稳固坚强，抗弯曲、抗剪力、抗旋转扭转能力良好[2]，适用于A、C型骨折中所有类型的固定。但手术创伤大、出血多，术中过多剥离骨膜组织及损伤伸膝装置后延缓骨折愈合、伸膝装置粘连使膝关节活动度受到较大影响，并且钢板固定有应力遮挡效应，骨质疏松时承担负载的骨质减少使应用受到限制，容易导致内固定失败。GSH钉固定有良好的生物相容性及柔韧性，抗弯曲、抗扭转、抗轴向压缩能力好，适用于A、C型骨折中A1～A3、C1～ C2及部分C3型骨折固定。采用闭合复位经皮或膝关节有限切口插钉术，创伤小、出血少，术中不用显露骨折处及剥离骨膜组织(C3型骨折除外)，避免了对骨折块血供的破坏，有利于骨折愈合，另对伸膝装置损伤少有利于膝关节功能恢复。髓内钉直径与其惯矩是四次方关系，直径每增加1 mm后惯矩都增大很多，直径大壁厚则刚度强，固定坚固[3]。髓内钉贴髓腔骨内侧面轴心固定配合锁钉的螺纹结构，使螺纹固定到骨上越多则把持力越强、固定越坚固，从而避免骨折端松动移位、短缩及膝关节畸形发生，应力通过髓针→锁钉→骨分散，减少了应力遮挡效应，对有骨质疏松者的固定稳定性能影响少，固定成功率高。
既往对于股骨远端A、C型骨折的治疗理念是侧重于对“骨”的完整，要求骨折端的绝对解剖复位和坚强的内固定，此治疗理念至今对于低位髁部骨折来说是无可厚非。但对于非低位髁部骨折，由于钢板固定创伤大，骨膜剥离过多会引起骨折延迟愈合甚至不愈合，伸膝装置粘连后膝关节功能恢复不满意等这些缺陷已经引起了骨科医生们的重视。现在逐步将治疗理念转变为对“软组织”的保护为主，本组采用的GSH钉固定方法与这些理念相符合。GSH钉的牢固固定为膝关节早期功能练习和功能恢复提供了可靠的保证[4]。综合GSH钉和钢板固定的优缺点，GSH钉有明显的优势，尤其是非低位髁部A型骨折及股骨中下段的严重爆裂粉碎性骨折，采用GSH钉闭合复位经皮插钉术无疑是最佳的选择。
香丹注射液是由中药丹参、降香提取微量元素和成份制成的中药针剂，目前临床主要用于心、脑血管系统疾病的治疗。张杰等[5]经研究证实：香丹注射液于骨折端处注射，在骨折中后期具有明显促进骨折愈合的作用， 骨膜愈合完整则注射后骨膜下成骨愈合快，其作用特点是：改善骨折局部血循环，促进血肿的吸收、机化，增加细胞数量，促进细胞分化、成熟，加速胶原形成和钙盐沉积，提高骨痂质量，增强骨的强度等。经皮骨折端注射香丹注射液具有损伤轻，可重复给药，使用方便并且价格低廉、无明显副作用等优点，相对于价格昂贵、副作用较大的骨生长因子有着明显的疗效作用[6]。经过笔者对两组患者治疗后统计的结果数据进行对比，发现联合应用香丹注射液的患者，在术后骨痂生长的情况均要比单独GSH钉固定要好，骨折愈合更快，从而也证实了香丹注射液对促进骨折愈合有一定的效果和应用价值，已经临床应用后得到验证。
综上所述，GSH钉固定股骨远端AC型骨折具有创伤小、内固定坚强、对伸膝装置及骨膜组织损伤少、能允许肢体早期活动并进行功能锻炼等优点，香丹注射液能改善骨折局部血循环，有促进骨生长作用，两者结合应用有优势。经过笔者临床实践应用后所取得的效果得出结论：GSH钉固定联合香丹注射液骨折端注射治疗股骨远端AC型骨折，能允许肢体早期活动有利于膝关节功能恢复，又能有效促进骨痂生长及骨折愈合，是一种疗效满意、值得推广应用的治疗方法。
[参考文献]
[1] Merchan R，Maestu P R，Blanco RP. Blade-plating of closed dis-placed suprcondlar fractures of the distal femurwith the AO system[J]. Trauma，1992，32(2)：174-178,[2] 唐艳平，胡艳辉，刘庆宽，等. 股骨远端骨折几种治疗方法的疗效分析[J]. 中国骨与关节关节损伤杂志 ......
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