腰硬联合麻醉下经尿道前列腺电切术65例临床分析
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[摘要] 目的 探讨腰麻-硬膜外联合麻醉在经尿道前列腺电切术(TURP)中的临床效果。 方法 选择本院经行尿道前列腺电切术腰硬联合麻醉患者65例(CSEA组)，选取同期硬膜外麻醉下30例作为对照组(CEA组)，观察两组麻醉效果及起效时间。 结果 两组病例均麻醉成功，CSEA组与CEA组在治疗优良率两方面差异有统计学意义，P < 0.05。CSEA组与CEA组在麻醉起效方面及运动阻滞和完全麻醉阻滞方面差异均存在统计学意义，P < 0.05。 结论 腰硬联合麻醉在尿道前列腺电切术(TURP)中具有起效快、镇痛效果好、安全高效的优点，是老年前列腺患者行尿道前列腺电切术较为理想的麻醉方式。
[关键词] 腰硬联合麻醉；经尿道前列腺电切术；临床分析；效果
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)04(a)-0103-02
尿道前列腺电切术(TURP)是治疗老年前列腺增生的重要手术方式之一，由于多数患者年龄较大，同时合并相关心肺等基础疾病，合适的麻醉方式对满足手术需要及患者的安全极其重要。本院自2009年开展腰硬联合麻醉下行尿道前列腺电切术，临床效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年6月~2010年12月择期行TURP手术的患者，选择行腰硬联合麻醉65例(CSEA组)，ASAⅡ~Ⅲ级，年龄56~85岁，平均71.5岁。术前完善相关检查，确定无明显椎管内麻醉禁忌证。同期选择30例患者行硬膜外麻醉方式(CEA组)。两组患者在年龄、体重及伴随疾病等相关方面差异无统计学意义，以利于进行统计对比。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放静脉通路，常规监测患者血压、脉搏、血氧饱和度、五导联心电图。在麻醉前输入复方乳酸林格液300 mL以上。CSEA组患者采取坐位选取L3~4间隙行硬膜外穿刺间隙，在硬膜外穿刺成功后使用25G腰穿针针尖向上穿入蛛网膜下隙，待脑脊液流出后，缓慢推入2.0~2.5 mL重比重布比卡因液(0.75%布比卡因1.5 mL加10%葡萄糖1.5 mL共3 mL)，硬膜外管向头侧置入3~4 cm，退出穿刺针后保持坐位3~5 min，待平面固定后改截石位[1]。硬膜外麻醉方式(CEA组)选取侧卧位L2~3间隙作为穿刺点，硬膜外穿刺成功后向头侧置管3~4 cm，给予3 mL 2%利多卡因实验剂量5 min后，排除误入血管及蛛网膜下腔后分2~3次注入0.5%盐酸罗哌卡因10~13 mL。控制麻醉平面T10上下。术中常规鼻导管吸氧，根据患者情况给予镇静、镇痛等对症支持治疗。
1.3 麻醉起效及效果评价
麻醉起效后用针刺法测定痛觉减退平面(镇痛平面)和痛觉消失平面(麻醉平面)，麻醉起效时间以感觉阻滞起效时间为准，即以给药后感觉阻滞部位出现发热、麻木等症状为准；运动阻滞起效时间指给药后抬下肢感觉无力的时间；麻醉阻滞完善时间以针刺痛觉消失达到T10平面。根据手术中麻醉情况及患者反应分为：优，指患者无任何手术不适，尿道松弛；良，无手术痛，但手术医师诉尿道紧但不影响手术操作；差，有手术痛，手术医师诉尿道紧，需要加用辅助药完成手术[2]。观察两组术中血压、血氧及心率变化，当血压低于基础值30%，心率低于55/min时给予麻黄素和阿托品进行纠正，术中相关情况给予对症处理。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0软件，分别根据数据采用t检验和卡方检验，P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究两组病例均手术麻醉成功，无围术期死亡病例。在麻醉效果方面，CSEA组优56例， 良6例；CEA组优20例， 良6例；经统计分析，两组在治疗优良率两方面有统计学差异，P < 0.05。见表1。CSEA组与CEA组在麻醉起效方面及运动阻滞和完全麻醉阻滞方面差异均存在统计学意义，P < 0.05。见表2。两组在循环系统影响及不良反应方面，CSEA组明显优于CEA组，P < 0.05。见表3。
3讨论
前列腺增生是泌尿外科常见的老年疾病之一，尿道前列腺电切术(TURP)具有手术创面小、术后恢复快等特点，是治疗老年前列腺增生的重要手术方式[3]。多数老年患者由于合并其他相关系统如心血管、呼吸、内分泌等疾病，使得临床麻醉处理起来较为棘手。在最小的生理干扰情况下满足手术的麻醉需求是尿道前列腺电切术(TURP)麻醉的关键。硬膜外麻醉具有镇痛效果好，循环影响小、肌松完善的优点。但是硬膜外麻醉是一种作用不完善的方法，同时由于椎管内用药量较大，增加了麻醉的不确定性和潜在的风险。蛛网膜下腔阻滞由于用药量小，麻醉效果确切，在控制好麻醉平面的前提下可控性较硬膜外麻醉存在着明显优势，腰硬联合麻醉融合了两者的优点，在保证迅速起效的同时也能弥补单纯蛛网膜下腔阻滞的时间不可控性。蛛网膜下腔麻醉具有完善的镇痛作用，但平面的控制受体位及脑脊液流动等相关因素的影响较大。由于老年患者的代偿能力较差，其在迅速起效的同时过高的平面容易引起较大范围阻滞区域血管的扩张，继而引起有效循环血量不足[4]。再加上术前禁食、水等因素，常导致麻醉初期患者循环系统波动较大，增加了心脑血管意外的发生。本研究在CSEA组麻醉前给予补充晶体液，同时采取坐位麻醉穿刺并调控平面以防止阻滞平面过高，在调控平面及维持循环稳定方面取得较好临床效果。腰麻针采取25号腰麻穿刺针，针尖由于呈铅笔尖样对硬膜损伤小，减少了蛛网膜下腔阻滞后头痛等相关并发症的发生率[5]。相关研究表明，术中控制阻滞平面在T10~S4可完全满足该手术麻醉要求[6]。老年患者心、肺功能储备差，术中常规吸氧，控制麻醉平面不超过T8可明显减少呼吸抑制及血压下降[7]。腰硬联合麻醉在术中控制平面在T10以下可达到良好的手术镇痛效果，同时对呼吸及循环系统抑制较少。
尿道前列腺电切术中要用大量低渗冲洗液，部分液体通过重力作用由开放的静脉窦进入循环，可引起稀释性低钠血症及血容量过多，引发TRRS。主要临床表现意识淡漠，恶心、呕吐、低血压、呼吸困难、球结膜水肿等症状[8]。术中应密切观察患者临床表现，临床治疗措施包括降低灌注压力，减少水分摄入、纠正低钠血症、利尿等。有条件的医院应进行术中的电解质及血糖监测，可以更早的发现相关征象，进行早期纠正。
腰硬联合麻醉在尿道前列腺电切术(TURP)中具有起效快、镇痛效果好的优点，由于其用药量少，安全高效，可作为老年前列腺增生患者行尿道前列腺电切术较为理想的麻醉方式。
[参考文献]
[1] 颜瑞龙. 腰麻-硬膜外联合麻醉对经尿道前列腺电切术老年患者血流动力学的影响[J]. 现代诊断与治疗，2011，22(3)：141-142.
[2] 解翔彬，陈霞. 小剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年患者前列腺电切术中的应用[J]. 微创医学，2011，6(2)：113-114.
[3] Ozmen S，KosarA，Soyupek S，et al. The selection of the regional anaesthesia in the transurethral resection of the prostate (TURP)operation[J] ......
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