超声检出1 cm左右微小肾癌1例及分析
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[关键词] 超声；微小肾癌；1 cm；二维
[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)04(a)-0163-02
随着生活水平的不断提高，高寿而健康的生活质量成了人们的普遍追求，而癌症是威胁人体健康的最主要疾病之一，如何更早的诊断治疗各类癌症是医务工作者不懈的追求目标。肾癌也称肾细胞癌，起源于近曲小管的上皮细胞，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的85%~90%，肾癌的典型症状为腰痛、血尿和腹部肿块三联症，小肾癌为肾皮质内的小肿块，患者可毫无感觉，一旦出现典型肾癌三联征大多数已是晚期，预后较差，小肾癌的早期发现和手术治疗将使预后大为改观[1]。许多学者将直径<3 cm的单发病灶定为小肾癌，约占肾癌发病率的8.7%~25.4%[2]，随着超声仪器性能和操作者技术的不断提高及螺旋CT的应用显著提高了小肾癌的诊断水平，诊断2 cm以下的肾癌已很普遍，如能更早一步诊断微小肾癌将为患者赢得宝贵时间，笔者就本院检出的左右的微小肾癌1例报道如下：
1 临床资料
患者，女，42岁，于2011年5月20日来本院行健康体检，自觉无任何不适，体格检查无阳性发现。超声检查使用仪器PHILIPS-HD11，探头频率2.5～3.5 MHz，病人于仰卧、侧卧、俯卧多切面连续扫查，二维超声显像：于右肾上极实质肾窦面见一 1.1 cm×1.0 cm的混合回声团，与肾实质界限较清晰，其中央为直径约0.5 cm的圆形无回声，透声较差，周边为厚约0.2～0.3 cm的不规则的环状较均匀稍强回声，无侧壁声影，无后方回声增强及衰减。彩色多谱勒血流显像：其内部无明显血流信号，周边可见2支绕行血管。见图1。超声提示：右肾混合性肿块(囊性为主)，建议进一步检查，但患者因自觉无任何不适未引起重视未行任何其他检查，于2011年11月12日再次来本院复查超声，使用仪器及方法同前，二维超声显像：右肾肿块明显增大至2.1 cm×2.0 cm，与肾实质界限清晰，具球体感，内部为较均匀稍强回声但低于周围肾窦回声。彩色多谱勒血流显像：其周边见丰富血流信号，并发出数条树枝状分支伸入肿块内部。见图2。超声提示：右肾实质占位性病变(考虑肾癌)。患者到外院进一步行CT、MRI等检查，螺旋CT扫描：层厚7～10 mm，病灶区改用3～5 mm层厚的薄层扫描，病灶位于右肾上极实质内，呈类圆形肿块，边缘规整，表面光滑，密度略低于肾实质，增强扫描皮质期强化程度病灶区略高于肾皮质，实质期病灶区强化程度明显减低，肾盂期强化程度进一步减低呈快进快退，肾筋膜完整，肾门周围未见肿大淋巴结，肾静脉及下腔静脉内未见癌栓，Robson分期为一期肾癌，手术行肿块及肾单位部分切除术，病检为肾透明细胞癌一期。
2 讨论
肾癌二维超声内部回声表现复杂，与肿瘤大小和内部结构有关，较大(> 5 cm)的肾癌80%呈低回声、等回声或杂乱回声，常伴有内部出血、坏死、液化或囊性变致使内部回声杂乱，有5%～7%肾癌声像图呈囊性，表现有单囊多腔，多囊，单囊或实性团块回声内的囊性无回声，小肾癌(<3 cm)多为高回声但比肾窦回声低，内部回声比较均匀，少数不均匀呈蜂窝状或呈不典型囊肿[3-4]，本例微小肾癌首次超声呈中央微小单囊性较罕见，易误诊为单纯性肾囊肿，此种情况如加用二次谐波图像更清晰，还可用局部聚集放大或换用高频探头仔细查看，其无回声周边为较厚的稍强回声实质且内壁不光滑呈锯齿状，无侧边声影，后方无回声增强，而单纯性肾囊肿囊壁为光滑薄层高回声，两侧有侧边声影，后方有回声增强等均可有助于二者鉴别。
肾癌的血流分布有丰富血流型和少血流型，前者为瘤体周边包绕的环状血流信号并向瘤内延伸或整个瘤体呈彩球状，后者瘤内散在点状或短棒状血流信号，此例首次超声内部未能检出明显血流信号，可能因肿瘤过小且中央为无回声，血流不易探及，但血流信号的显示率还取决于仪器的灵敏度，常规多谱勒超声未探到血流信号不能排除小肾癌的诊断，若用更高性能超声也许可在周边实质内检出少许血流信号，且肿块周边有绕行的血管而周围肾实质血流丰富，这种局限性负血流状态亦应予以重视，此种情况可进一步行超声血管造影则清楚显示病灶区血供特征，动脉期快速增强并很快廓清，即使是少血供型病灶区增强低于肾皮质但肿瘤与皮质的增强程度亦明显不同，特别是能敏感地发现病灶内实质部分的血供，因此超声造影对良恶性的鉴别有很大帮助。
小肾癌还应与肾柱肥大、肾脓肿、肾血管平滑肌脂肪瘤等鉴别：肥大的肾柱与正常肾皮质回声一致无明显分界，彩色多谱勒血流为正常弓状动脉供血，超声造影与正常肾实质增强一致；肾脓肿有明显的化脓性感染症状和体征，短期内病灶声像图明显变化；高回声型肾血管平滑肌脂肪瘤二维超声很难与小肾癌鉴别，CT扫描瘤内有脂肪组织是二者较有效鉴别方法。
从此例患者的超声特点可以看出对于不典型肾微小囊肿性病变不能轻易做出单纯肾囊肿的诊断，必需行进一步检查明确定性诊断，否则延误最佳治疗时机，至少也应短期内复查。单纯性肾囊肿一般不会明显变化或稍增大，但肾癌的肿块大小、内部回声及血流状态均会明显改变。此患者近半年后复查肾癌肿块增大近1倍，二维图像及血流均出现典型肾癌特征，但仍局限于肾包膜内说明肾癌的进展虽较快但完全可以在定期体期体检中及时筛查到，半年左右1次定期的体检对有家族遗传倾向等高危人群是非常必要的。
因患者拒绝进一步检查此例首次超声虽未能明确定性诊断，但清晰的二维图像混合性肿块足以证明超声是诊断1 cm左右微小肾癌的有效检查方法，虽然此种微小肾癌CT比超声更敏感，但显示血供方面CT不及超声造影且超声简便易行、费用低廉、重复性强，是检出小肾癌的很好检查方法，但作为一名超声工作者应培养严谨的工作作风及缜密的思维分析能力，不能忽视任何可疑的微小肿瘤，减少漏诊误诊，对尚有疑问的微小肾癌若再结合薄层多期增强螺旋CT扫描、MRI等其他影像学检查将更有利于微小肾癌的检出和鉴别诊断，随着人们生活水平的提高，健康体检已普及，超声可作为筛查微小肾癌的首选方法。
[参考文献]
[1] 曹海根，王金锐. 实用腹部超声诊断学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社 ......
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