改革开放以来我国公立医院改革政策取向的伦理思考(1)
[摘要] 文章从伦理学视角回顾并分析改革开放以来我国公立医院改革政策变迁的五个阶段，阐释每一阶段改革政策的制定背景并对政策执行效果进行评价。在此基础上分析微观利益诱导型的公立医院改革政策的历史局限性，提出公立医院管理体制的改革不能单纯实行诱致性制度变迁，而应是诱致性制度变迁和强制性制度变迁的结合，既要充分发挥自发性改革和基层医疗单位的主动性和创造性，更要坚持中央政府自上而下的领导、组织和协调，对新一轮医疗改革的伦理原则与政策取向进行了探讨。
[关键词] 公立医院改革；卫生政策；执行效果；伦理分析
[中图分类号] R-01 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2012)06(c)-0138-04
改革开放以来，我国公立医院的改革本质上是一个政策变迁与重建的过程，即以适应市场经济的政策安排取代计划经济的政策安排。在这一过程中，政策设计者的价值取向与对改革着眼点的选择都影响着医改政策的选择，进而左右医院发展的走向，决定千家万户的切身利益和人民群众的健康福祉是否能够得到满足。从伦理学视角回顾并分析改革开放以来我国公立医院改革政策的变迁，对于搞好新一轮医院改革将大有助益。
1 改革开放以来我国公立医院改革政策变迁
1.1 我国公立医院改革政策变迁试水阶段(1978～1984)
1.1.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 卫生服务系统在“文革”中遭受了严重的破坏，卫生资源严重短缺，“看病难、住院难、手术难”的问题凸现；在传统的计划经济体制下形成的运行机制，也束缚着医疗卫生机构的活力，全社会医疗卫生服务的总供给远远不能满足社会的总需求，要求卫生系统必须改革。在医疗卫生改革当中公立医院改革是关键，就医疗服务而言，大中型公立医院改革显得更为重要，随之出台了一系列相应的医疗卫生政策。
1979年卫生部、财政部、国家劳动总局《关于加强医院经济管理试点工作的意见》的出台，标志着医院经济改革开始启动；同年出台的《卫生部、财政部、国家劳动总局关于医院经济管理试点工作的补充通知》指出：“对医院可以实行定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助。对于增收节支的结余，可以拿出一部分用于集体福利和个人奖励，要用经济管理的方法管理医院的业务活动和财务开支。”1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对各级医院提出增收节支的要求，并将已经实行了30年的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理、节余留用”的新方法。此时医院注重经济成本，加强经济核算，强化了医院的经济管理意识。1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求，在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河[1]。
1.1.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 该阶段我国大中型公立医院机构内部做了一些调整，医院的运作上相对放宽，僵硬的管理机制有活跃的迹象，医院的床位利用率相对提升，工作效率有所提高。本阶段大中型公立医院改革是恢复与改革之间的过渡期，主要是经济制度方面的改革，并没有涉及体制上的变革[2]。从总体上看，医务人员数量、医院规模、医院工作效率都比计划经济时代有很大变化，特别是医院工作效率上更是突出。说明这次改革取得了成效，但“三难”问题仍没有解决，以利益驱动刺激医院服务供给的政策产生，原有福利性弱化，而公益性也没有被提及。这个阶段只是公立医院改革的孕育期。
1.2 我国大中型公立医院改革政策变迁第二阶段(1985～1992)
1.2.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 1985年1月全国卫生局厅长会议上贯彻的中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，报告提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好，”医疗卫生体制改革由此开始。这两个文件的出台标志着1985年医疗改革启动。
1988年11月，国务院又发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。从1985年到1992年，主要任务是扩大医院自主权，政策标志是“给政策不给钱”，核心目标是“多方筹资”，鼓励医疗机构及卫生工作者千方百计赚钱；政府直接投入逐步减少，市场化逐步引入医疗机构。
1.2.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 该阶段我国大中型公立医院改革取得了很好的效果，医院规模继续扩大，医务人员数量持续上升， 医院内科室分工细化，医务工作者工作积极性显著提高。
但本阶段改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，医疗机构逐步进入市场化，改革以“放权让利，扩大医院自主权”为核心思路的方式正式进行。政府的主导思想是“给政策不给钱”。在这种情况下，公立医院的运行严重受到资金困扰，不得不进行创收，以保证自身生存，最后医院表现出来的是不以患者为中心，而是以追求经济效益为目的。医院的运行开始脱离社会公益性的方向。从伦理学角度讲，有违医家是为患者谋福利的思想[3]。
1.3 我国大中型公立医院改革政策变迁第三阶段(1992～2000)
1.3.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 1992年，建立社会主义市场经济体制的改革目标确立后，公立医院也尝试着“现代企业制度”的改革模式，“医疗产业化”、“商品化”、“市场化”登上了医改的舞台[4]。
1992年9月，卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》提出：“进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权、工资奖金分配权，允许实行一院两制和一院多制的运营模式和分配方式，允许试办股份制卫生医疗机构，允许以资金入股、技术入股兴办合作项目，要以工助医，以副补主。”1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》进一步强调：“要完善院所站长责任制，扩大卫生机构的经营管理自主权。”在这些政策的指引下，这一阶段的大中型公立医院改革就以此为契机而开展。, http://www.100md.com(李江 李翔坤 戴万津)
[关键词] 公立医院改革；卫生政策；执行效果；伦理分析
[中图分类号] R-01 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2012)06(c)-0138-04
改革开放以来，我国公立医院的改革本质上是一个政策变迁与重建的过程，即以适应市场经济的政策安排取代计划经济的政策安排。在这一过程中，政策设计者的价值取向与对改革着眼点的选择都影响着医改政策的选择，进而左右医院发展的走向，决定千家万户的切身利益和人民群众的健康福祉是否能够得到满足。从伦理学视角回顾并分析改革开放以来我国公立医院改革政策的变迁，对于搞好新一轮医院改革将大有助益。
1 改革开放以来我国公立医院改革政策变迁
1.1 我国公立医院改革政策变迁试水阶段(1978～1984)
1.1.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 卫生服务系统在“文革”中遭受了严重的破坏，卫生资源严重短缺，“看病难、住院难、手术难”的问题凸现；在传统的计划经济体制下形成的运行机制，也束缚着医疗卫生机构的活力，全社会医疗卫生服务的总供给远远不能满足社会的总需求，要求卫生系统必须改革。在医疗卫生改革当中公立医院改革是关键，就医疗服务而言，大中型公立医院改革显得更为重要，随之出台了一系列相应的医疗卫生政策。
1979年卫生部、财政部、国家劳动总局《关于加强医院经济管理试点工作的意见》的出台，标志着医院经济改革开始启动；同年出台的《卫生部、财政部、国家劳动总局关于医院经济管理试点工作的补充通知》指出：“对医院可以实行定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助。对于增收节支的结余，可以拿出一部分用于集体福利和个人奖励，要用经济管理的方法管理医院的业务活动和财务开支。”1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对各级医院提出增收节支的要求，并将已经实行了30年的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理、节余留用”的新方法。此时医院注重经济成本，加强经济核算，强化了医院的经济管理意识。1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求，在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河[1]。
1.1.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 该阶段我国大中型公立医院机构内部做了一些调整，医院的运作上相对放宽，僵硬的管理机制有活跃的迹象，医院的床位利用率相对提升，工作效率有所提高。本阶段大中型公立医院改革是恢复与改革之间的过渡期，主要是经济制度方面的改革，并没有涉及体制上的变革[2]。从总体上看，医务人员数量、医院规模、医院工作效率都比计划经济时代有很大变化，特别是医院工作效率上更是突出。说明这次改革取得了成效，但“三难”问题仍没有解决，以利益驱动刺激医院服务供给的政策产生，原有福利性弱化，而公益性也没有被提及。这个阶段只是公立医院改革的孕育期。
1.2 我国大中型公立医院改革政策变迁第二阶段(1985～1992)
1.2.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 1985年1月全国卫生局厅长会议上贯彻的中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，报告提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好，”医疗卫生体制改革由此开始。这两个文件的出台标志着1985年医疗改革启动。
1988年11月，国务院又发布卫生部“三定”方案(即定职能、定机构、定编制)，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。从1985年到1992年，主要任务是扩大医院自主权，政策标志是“给政策不给钱”，核心目标是“多方筹资”，鼓励医疗机构及卫生工作者千方百计赚钱；政府直接投入逐步减少，市场化逐步引入医疗机构。
1.2.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 该阶段我国大中型公立医院改革取得了很好的效果，医院规模继续扩大，医务人员数量持续上升， 医院内科室分工细化，医务工作者工作积极性显著提高。
但本阶段改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，医疗机构逐步进入市场化，改革以“放权让利，扩大医院自主权”为核心思路的方式正式进行。政府的主导思想是“给政策不给钱”。在这种情况下，公立医院的运行严重受到资金困扰，不得不进行创收，以保证自身生存，最后医院表现出来的是不以患者为中心，而是以追求经济效益为目的。医院的运行开始脱离社会公益性的方向。从伦理学角度讲，有违医家是为患者谋福利的思想[3]。
1.3 我国大中型公立医院改革政策变迁第三阶段(1992～2000)
1.3.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 1992年，建立社会主义市场经济体制的改革目标确立后，公立医院也尝试着“现代企业制度”的改革模式，“医疗产业化”、“商品化”、“市场化”登上了医改的舞台[4]。
1992年9月，卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》提出：“进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权、工资奖金分配权，允许实行一院两制和一院多制的运营模式和分配方式，允许试办股份制卫生医疗机构，允许以资金入股、技术入股兴办合作项目，要以工助医，以副补主。”1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》进一步强调：“要完善院所站长责任制，扩大卫生机构的经营管理自主权。”在这些政策的指引下，这一阶段的大中型公立医院改革就以此为契机而开展。, http://www.100md.com(李江 李翔坤 戴万津)