踝部骨折合并下胫腓联合分离手术30例临床分析(1)
[摘要] 目的 总结踝部骨折合并下胫腓联合分离手术临床治疗方法及治疗效果。 方法 回顾性分析2008年3月～2011年6月在本院就诊的踝部骨折合并下胫腓联合分离30例患者的临床资料，其中外踝骨折合并下胫腓联合分离11例，双踝骨折合并下胫腓联合分离12例，三踝骨折合并下胫腓联合分离7例。 结果 术后随访均获临床愈合，伤口一期愈合29例，1例出现伤口感染，积极处理后愈合，优良率达96.7%。 结论 对于踝部骨折联合下胫腓损伤者，要在认真分析损伤基础上，积极恢复踝关节稳定性，可采用手术复位内固定，尽早进行功能锻炼，以保证手术效果，避免后期出现并发症。
[关键词] 骨折；踝关节；下胫腓联合；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)07(a)-0231-02
踝部骨折是关节内骨折中常见的一种类型，约占全身骨折的3.9%，多由间接暴力引起，大多是踝跖屈扭伤[1-2]，最常见于青壮年。合并有下胫腓联合损伤的踝部骨折占全部踝部骨折的10%左右[3]，如果不对损伤机制、关节稳定性、移位方向进行综合地仔细分析，可能会加重病情，造成新的损伤，使以后的治疗和功能康复困难[1]。现对2008年3月～2011年6月本院收治的30例踝部骨折合并下胫腓联合分离的患者手术治疗情况进行分析，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本院踝部骨折合并下胫腓联合分离患者30例，均为闭合性，其中，男性16例，女性14例；年龄为17～69岁，中位年龄43岁。受伤原因：滑倒扭伤、车祸伤、重物压砸伤、高处坠落伤等。临床分类：遵照Danis-Weber分类，B型为13例，C型17例；遵照Lange-Hanson分类：6例为旋前-外展型Ⅲ度，10例为旋前-外旋型Ⅳ度，14例为旋后-外旋型Ⅳ度；所有患者受伤至入院时间约0.5～36.0 h，平均12.3 h，拍摄X线片予以确诊。
1.2 治疗方法
采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，保持仰卧位，加用止血带，内侧采用标准切口显露内踝骨折，外侧选择外侧入路，以充分显露下胫腓联合，确保准确复位。整复固定顺序是后踝、外踝、内踝及下胫腓联合，也可选择后踝、内踝、外踝及下胫腓联合的顺序。外踝固定采用钢板或螺丝钉，内踝固定用张力带钢丝或空心钉。内、外、后踝骨折固定后，如果Cotton试验显示下胫腓联合不稳定，则植入下胫腓联合螺钉。术后抗生素治疗5～7 d，同时用石膏将小腿固定 6周左右。复位结束，进行踝关节正侧位和应力位X线影像检查，早期进行功能锻炼。
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1.3 疗效判定标准
根据踝关节外观和功能、患者主诉、X线检查进行评定，可分为4级，优：无畸形，无痛感，功能正常，X线示达骨性愈合，骨折线完全消失；良：负重轻度不适或疼痛，背伸或跖屈部分受限，X线示达骨性愈合，骨折线也消失；尚可：正常活动后有酸痛无力不适感， 屈伸活动受限较重，X线示骨折未完全达骨性愈合，骨间对位较差，或踝穴变大增宽；差：负重行走不能，明显有屈伸活动受限，X线示骨折不愈合，骨折对位差。
2 结果
本组患者30例，随访6～28个月，平均17个月。术后约8～13周患者的下胫腓联合固定钉取出，骨折愈合时间为12～15周，没有出现螺钉断裂或滑脱现象；内、外、后踝骨折的内固定物于术后8～24个月取出。依据美国足与踝关节学会AOFAS制定的踝足功能分级标准[4]，本组病例评分为83～100分，平均91.5分。优26例，良3例，尚可1例，差0例，其优良率为96.7%。本组未发生骨折畸形愈合，创伤性关节炎等并发症，伤口一期愈合29例，1例出现伤口感染，积极处理后愈合。
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3 讨论
3.1 踝关节解剖概要与骨折特点
胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成成踝关节，距骨体后方略窄，前方较宽，因此背伸动作时距骨体能很好地适应踝穴， 踝关节稳定性强；而跖屈动作则使距骨体与踝穴的间隙变大，活动度也随之增大，这就使得踝关节相对不稳定，跖屈位时踝关节易发生骨折的重要因素[1]，如若关节面不很平整或关节间隙有增宽，极易引起创伤性关节炎。有学者指出， 距骨错位达1 mm，胫距关节面的接触面积会减少42%，距骨有移位者或倾斜者，创伤性关节炎发生率达75%[4]。踝关节骨折发生移位，距骨就会脱位，踝穴正常的解剖关系也会被破坏，治疗时应引起足够的重视。
3.2 下胫腓联合解剖和损伤特点
下胫腓联合是胫骨下端的腓切迹与腓骨内侧面所构成的，下胫腓联合韧带复合体发挥维持其稳定的作用。有学者认为若踝关节正侧位X线片显示下胫腓联合空隙大于5 mm，距骨与内踝之间的空隙大于5 mm，即可诊断为下胫腓联合分离。但易造成漏诊，因为损伤后足部结构可恢复正常，原始X线检查不会有下胫腓联合增宽出现。有研究表明[5]，骨间膜及下胫腓联合的完整性与腓骨骨折线水平无相关性，因此腓骨骨折的位置不能作为是否需要进行下胫腓联合的固定的依据。也有学者认为，闭合性踝部骨折的下胫腓联合分离在外踝解剖复位，固定后可自动复位[6]。现今AO组织的建议为大家所广泛接受：根据术中Cotton试验判断下胫腓联合的稳定性，来决定是否进行下胫腓联合的固定，如果实验结果显示稳定性差，则需要固定。
3.3 手术时机及原则
通常踝关节骨折后1～3 d左右形成张力性水泡，踝部肿胀严重，这种情况将影响术区域的局部条件。本研究中，手术时机选在在受伤后8 h内，在骨折处尚未形成局部水泡和皮肤水肿，术后愈合良好，表明早期手术的重要性。本研究中的病例根据骨折类型、损伤机制、移位方向、踝关节稳定性选用不同的治疗方案。其中内固定坚固，以便尽早进行功能锻炼；踝穴均达到达到解剖复位，关节与关节面吻合；有17例关节内骨与软骨片有残余，彻底清除后预后良好否则导致手术效果差功能恢复慢。
3.4 手术适应证, http://www.100md.com(黄伟)
[关键词] 骨折；踝关节；下胫腓联合；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)07(a)-0231-02
踝部骨折是关节内骨折中常见的一种类型，约占全身骨折的3.9%，多由间接暴力引起，大多是踝跖屈扭伤[1-2]，最常见于青壮年。合并有下胫腓联合损伤的踝部骨折占全部踝部骨折的10%左右[3]，如果不对损伤机制、关节稳定性、移位方向进行综合地仔细分析，可能会加重病情，造成新的损伤，使以后的治疗和功能康复困难[1]。现对2008年3月～2011年6月本院收治的30例踝部骨折合并下胫腓联合分离的患者手术治疗情况进行分析，报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本院踝部骨折合并下胫腓联合分离患者30例，均为闭合性，其中，男性16例，女性14例；年龄为17～69岁，中位年龄43岁。受伤原因：滑倒扭伤、车祸伤、重物压砸伤、高处坠落伤等。临床分类：遵照Danis-Weber分类，B型为13例，C型17例；遵照Lange-Hanson分类：6例为旋前-外展型Ⅲ度，10例为旋前-外旋型Ⅳ度，14例为旋后-外旋型Ⅳ度；所有患者受伤至入院时间约0.5～36.0 h，平均12.3 h，拍摄X线片予以确诊。
1.2 治疗方法
采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，保持仰卧位，加用止血带，内侧采用标准切口显露内踝骨折，外侧选择外侧入路，以充分显露下胫腓联合，确保准确复位。整复固定顺序是后踝、外踝、内踝及下胫腓联合，也可选择后踝、内踝、外踝及下胫腓联合的顺序。外踝固定采用钢板或螺丝钉，内踝固定用张力带钢丝或空心钉。内、外、后踝骨折固定后，如果Cotton试验显示下胫腓联合不稳定，则植入下胫腓联合螺钉。术后抗生素治疗5～7 d，同时用石膏将小腿固定 6周左右。复位结束，进行踝关节正侧位和应力位X线影像检查，早期进行功能锻炼。
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1.3 疗效判定标准
根据踝关节外观和功能、患者主诉、X线检查进行评定，可分为4级，优：无畸形，无痛感，功能正常，X线示达骨性愈合，骨折线完全消失；良：负重轻度不适或疼痛，背伸或跖屈部分受限，X线示达骨性愈合，骨折线也消失；尚可：正常活动后有酸痛无力不适感， 屈伸活动受限较重，X线示骨折未完全达骨性愈合，骨间对位较差，或踝穴变大增宽；差：负重行走不能，明显有屈伸活动受限，X线示骨折不愈合，骨折对位差。
2 结果
本组患者30例，随访6～28个月，平均17个月。术后约8～13周患者的下胫腓联合固定钉取出，骨折愈合时间为12～15周，没有出现螺钉断裂或滑脱现象；内、外、后踝骨折的内固定物于术后8～24个月取出。依据美国足与踝关节学会AOFAS制定的踝足功能分级标准[4]，本组病例评分为83～100分，平均91.5分。优26例，良3例，尚可1例，差0例，其优良率为96.7%。本组未发生骨折畸形愈合，创伤性关节炎等并发症，伤口一期愈合29例，1例出现伤口感染，积极处理后愈合。
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3 讨论
3.1 踝关节解剖概要与骨折特点
胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成成踝关节，距骨体后方略窄，前方较宽，因此背伸动作时距骨体能很好地适应踝穴， 踝关节稳定性强；而跖屈动作则使距骨体与踝穴的间隙变大，活动度也随之增大，这就使得踝关节相对不稳定，跖屈位时踝关节易发生骨折的重要因素[1]，如若关节面不很平整或关节间隙有增宽，极易引起创伤性关节炎。有学者指出， 距骨错位达1 mm，胫距关节面的接触面积会减少42%，距骨有移位者或倾斜者，创伤性关节炎发生率达75%[4]。踝关节骨折发生移位，距骨就会脱位，踝穴正常的解剖关系也会被破坏，治疗时应引起足够的重视。
3.2 下胫腓联合解剖和损伤特点
下胫腓联合是胫骨下端的腓切迹与腓骨内侧面所构成的，下胫腓联合韧带复合体发挥维持其稳定的作用。有学者认为若踝关节正侧位X线片显示下胫腓联合空隙大于5 mm，距骨与内踝之间的空隙大于5 mm，即可诊断为下胫腓联合分离。但易造成漏诊，因为损伤后足部结构可恢复正常，原始X线检查不会有下胫腓联合增宽出现。有研究表明[5]，骨间膜及下胫腓联合的完整性与腓骨骨折线水平无相关性，因此腓骨骨折的位置不能作为是否需要进行下胫腓联合的固定的依据。也有学者认为，闭合性踝部骨折的下胫腓联合分离在外踝解剖复位，固定后可自动复位[6]。现今AO组织的建议为大家所广泛接受：根据术中Cotton试验判断下胫腓联合的稳定性，来决定是否进行下胫腓联合的固定，如果实验结果显示稳定性差，则需要固定。
3.3 手术时机及原则
通常踝关节骨折后1～3 d左右形成张力性水泡，踝部肿胀严重，这种情况将影响术区域的局部条件。本研究中，手术时机选在在受伤后8 h内，在骨折处尚未形成局部水泡和皮肤水肿，术后愈合良好，表明早期手术的重要性。本研究中的病例根据骨折类型、损伤机制、移位方向、踝关节稳定性选用不同的治疗方案。其中内固定坚固，以便尽早进行功能锻炼；踝穴均达到达到解剖复位，关节与关节面吻合；有17例关节内骨与软骨片有残余，彻底清除后预后良好否则导致手术效果差功能恢复慢。
3.4 手术适应证, http://www.100md.com(黄伟)