乌拉地尔、硝酸甘油用于高血压急症院前急救的临床分析(2)
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参见附件。
除外标准：高度怀疑主动脉夹层患者，指南要求更迅速的降压和更低的目标血压值[1]；急性ST段抬高型心肌梗死，指南明确要求最初24～48 h静脉滴注硝酸酯类药物[3]。
将80例患者，采用数字表法随机分为乌拉地尔组(A组)和硝酸甘油组(B组)各40例。乌拉地尔组男22例，女18例，平均年龄(61.3±8.5)岁；发病诱因：未遵医嘱用药16例，情绪刺激13例，过度劳累9例，无明显诱因2例；其中，高血压脑病14例，急性心力衰竭9例，颅内出血7例，急性非ST段抬高型冠状动脉综合征9例，急性肾功能衰竭1例。硝酸甘油组男21例，女19例，平均年龄(60.9±6.2)岁；发病诱因：未遵医嘱用药18例，情绪刺激12例，过度劳累9例，饮酒后1例；其中，高血压脑病11例，急性心力衰竭11例，颅内出血10例，急性非ST段抬高型冠状动脉综合征8例。两组在性别、年龄、发病诱因、合并症等方面差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均常规给予血压、心电血氧监护，绝对休息、半坐卧位、保持呼吸道通畅、面罩吸氧、开通静脉通道。A组除上述常规治疗外，给予乌拉地尔注射液(西安利君制药有限责任公司，规格25 mg/5 mL，国药准字H20000254号)25 mg用0.9%氯化钠注射液20 mL稀释，5 min内静脉推注，随后用乌拉地尔50 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，初始速度为0.5 mL/min(100 μg/min)；B组给予硝酸甘油注射液(广州白云山明兴制药有限公司，规格5 mg/1 mL，国药准字H44020569号)5 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，初始速度为0.5 mL/min(10 μg/min)。治疗期间根据并发症情况给予适当的镇静、止痛、强心、利尿及抗心律失常治疗，但不使用其他降压药。
1.3 观察方法
观察两组给药前及用药后5、10、20、30 min时的血压、心率变化情况和用药后出现的不良反应。
1.4 降压疗效判定标准
根据1998年《中华心血管病杂志》编委会心血管药物对策专题组的建议[4]，(1)显效：舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常，或下降>20 mm Hg；(2)有效：舒张压下降<10 mm Hg但已降至正常，或下降10～19 mm Hg，若为收缩期高血压，收缩压下降>30 mm Hg；(3)无效：未达到以上任一项标准者。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，计算P值，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后的收缩压、舒张压、心率比较
具体见表1。
两组治疗前后SBP、DBP比较，差异有统计学意义(P < 0.01)；A组治疗前后HR比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；B组治疗前后HR比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。
两组间治疗前后SBP、DBP比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；治疗前HR比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；治疗后HR比较，差异有统计学意义(P < 0.01)。
2.2 两组疗效比较
具体见表2。
两组间显效、有效及总有效率比较，P > 0.05，差异无统计学意义。
显效：未校正χ2=1.920 0，P = 0.165 9。有效：未校正χ2=0.549 2，P = 0.458 6。总有效率：校正χ2=0.626 2，P = 0.428 7。
2.3 不良反应
A组出现头昏、恶心2例；B组出现心悸9例，头痛4例，血压过低2例。
3 讨论
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高(一般超过180/120 mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层、子痫等[2]。高血压急症病情凶险，需要立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，同时强调降压平稳，以保持重要脏器的血液灌注、保护脏器功能，两者对于抢救患者的生命和改善预后均有重要意义。理想的治疗目标是初始阶段(数分钟到1 h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在随后的2～6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mm Hg左右。院前急救包括现场和途中急救，可以较早控制血压，是提高抢救成功率的关键阶段。
治疗高血压急症的常用药物包括硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等。以往多以硝普钠作为高血压急症的一线用药，给药后可立即起效，疗效确切，但实际使用中因血管作用强烈，血压波动较大，易引起严重低血压，不能扩张冠状动脉，可引起冠状动脉灌注下降，对肺动脉高压和肺内分流疗效也不理想，停药后有血压反跳现象，且需要避光，院前使用受到一定限制[5]。
硝酸甘油为快速起效的硝酸酯类药物，进入体内后可迅速脱硝基形成NO，并激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP 含量，从而松弛血管平滑肌，并刺激产生前列腺素，直接松弛血管平滑肌，小剂量静脉滴注可舒张小静脉，大剂量扩张动静脉血管，降低体循环阻力，使血压下降，还具有扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量、增加心肌顺应性等作用，尤其适用于冠心病心肌供血不足和心功能不全者，但易致心动过速、头痛、低血压等不良反应[6]。
乌拉地尔是一种高选择性α1受体阻滞剂，主要活性成分为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用：外周作用主要为选择性阻滞交感神突触后α1 受体，使血管扩张，外周阻力显著下降，达到降压目的；同时通过激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，抑制交感神经作用，减少缩血管递质去甲肾上腺素的释放，使周围血管阻力下降而降低血压，同时减慢心率，从而消除外周血管扩张引起的反射性心动过速，减少心肌耗氧量，对冠心病心绞痛有利[7]。心力衰竭患者静脉使用乌拉地尔可降低平均肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压及体循环、肺循环阻力，改善左心室功能，提高心排血量，改善心力衰竭患者的血流动力学和临床症状[8]。乌拉地尔可通过肝、肾双通路排泄，因此在治疗伴有肾功能改变，特别是对严重肾功能衰竭的患者更加安全。
本研究中，硝酸甘油、乌拉地尔均可明显降低高血压急症患者的血压，在给药后30 min时均使收缩压、舒张压降低20%～25%，达到高血压急症治疗目标，两组间疗效比较无明显差异。两组给药后5、10 min时硝酸甘油组血压下降略少，考虑是实验设计时给药方式及速度的影响，不应视为两组间疗效的差异。乌拉地尔组治疗前后心率无明显变化，不良反应少，而硝酸甘油组治疗后心率明显增快，与治疗前和乌拉地尔组比较均有统计学意义，且心悸、头痛、血压过低等不良反应与乌拉地尔组比较明显增加 ......
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