剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析
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[摘要] 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的合理选择。方法 对本院2010年2月～2011年12月剖宫产术后再次妊娠的196例孕妇资料进行回顾性分析，其中再次剖宫产(RCS)者141例，经阴道分娩(VBAC)者55例，并随机选取同期首次剖宫产(PCS)140例和非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)55例进行比较。结果 RCS组产时出血量、住院时间及产褥病率均明显多于或高于VBAC组(P < 0.05)；在开腹至胎儿娩出时间、产时出血量、严重粘连率等方面RCS组也明显多于或高于PCS组(P < 0.05)；VBAC组与VBNC组产时出血量、新生儿窒息发生率比较差异均无统计学意义(P >0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠符合阴道试产条件者，可在严密监护下选择行阴道试产，剖宫产术后行再次剖宫产可增加产后出血量和手术难度。
[关键词] 剖宫产术；再次妊娠；分娩；方式
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)07(a)-0248-02
剖宫产是解决难产及其他一些产科合并症的有效手段，近年来我国剖宫产率呈现逐年上升的趋势，而有剖宫产史者再次妊娠的分娩方式也成为产科较突出的问题，且一直存在争议。本文回顾性分析近两年来在本院剖宫产术后再次妊娠分娩的196例孕妇的临床资料，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠的合理分娩方式，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年2月～2011年12月本院剖宫产术后再次妊娠分娩孕妇196例，其中选择行再次剖宫产(RCS)者141例，经阴道分娩(VBAC)者55例；年龄24～41岁，平均(28.5±2.7)岁；孕周(33～42)周，平均(38.4±1.1)周；孕次2～5次，产次1～4次。距前次剖宫产时间最短13个月，最长13年，平均(3.5±1.6)年，其中2年以下18例，2～5年131例，5年以上47例。前次手术切口为子宫下段横切口者187例(95.4%)，宫体部纵切口者9例(4.6%)，所有孕妇均无术后感染史。
1.2 方法
入院后对孕妇剖宫产史和本次妊娠史进行全面了解，产前常规超声检查了解子宫下段瘢痕情况，由医生、孕妇及家属协商决定选择合适的分娩方式。无阴道试产禁忌证者行阴道试产，试产过程中一旦出现剖宫产指征如先兆子宫破裂、胎儿窘迫等情况时则行再次剖宫产。有阴道试产禁忌证或不同意试产的孕妇均择期再次剖宫产。
另随机选取同期首次剖宫产(PCS)140例和非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)55例孕妇进行对照，对分娩方式、分娩结局等进行比较分析。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式
本组196例孕妇，行再次剖宫产者141例(71.9%)，其中择期剖宫产124例，阴道试产失败而行剖宫产17例，失败原因分别为先兆子宫破裂4例、胎儿窘迫4例、继发性宫缩乏力3例、持续性枕后位或枕横位且宫口不能开全6例；经阴道分娩者55例(28.1%)，其中阴道助产10例。
2.2 RCS组与VBAC组出血量、产褥病率及住院时间比较
RCS组产时出血量和住院时间均明显多于或长于VBAC组，差异有统计学意义(P < 0.05)；产褥病率方面RCS组也明显高于VBAC组(P < 0.05)，见表1。
2.3 RCS组、VBAC组与PCS、VBNC组术中、术后情况比较
VBAC组和VBNC组产时出血量分别为(195.3±21.7) mL和(179.2±23.5) mL，两组比较差异无统计学意义(t = 0.724，P = 0.451)，VBAC组和VBNC组发生新生儿窒息分别为5例(9.1%)和2例(3.6%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.373，P = 0.241)。
RCS组和PCS组在开腹至胎儿娩出时间、产时出血量、严重粘连率等方面比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，RCS组明显多于或高于PCS组，见表2。
3 讨论
剖宫产是解决难产及妊娠合并症的一个有效补救措施，近年来随着生活水平的提高、手术技术的进步以及剖宫产手术指征放宽，剖宫产率也逐年上升，部分医院甚至将前次剖宫产史当作绝对指征，剖宫产率高达80%左右[1]。但剖宫产术存在各种危险性和并发症，对母婴健康造成一定影响，目前对剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择一直未达成一致的观点，这也是产科工作者急需解决的课题之一[2]。
本研究结果显示，196例孕妇中有55例试产成功，占28.1%，再次剖宫产141例，占71.9%，且剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩者产时出血量、产褥病率、住院时间显著优于再次剖宫产术(P < 0.05)，经阴道分娩产时出血量及新生儿窒息发生率与非瘢痕子宫阴道分娩组相比较差异无统计学意义(P > 0.05)，另外剖宫产术后再次妊娠行再次剖宫产时严重粘连率明显升高，产时出血量及手术难度均有增加，本资料结果与谢艳华[3]、李曦[4]报道相一致。将剖宫产术后(瘢痕子宫)作为绝对手术指征显然不合理，再次剖宫产术加重了患者的经济负担和精神压力，在剖宫产术后2～3年子宫切口一般可获得较好愈合，瘢痕破裂机会明显减少，而大样本的研究结果表明首次剖宫产指征为臀位、胎儿窘迫、头位难产的阴道试产成功率分别为91%、84%、77%，因此在严格掌握指征的前提下 ......
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