支气管肺动脉成形术治疗中央型肺癌的体会(2)
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2 结果
全组病例均治愈出院。无支气管切缘癌组织残留。术后并发症：本组术后未出现支气管瘘；4例出现残肺不张，其中3例经纤维支气管镜吸痰及支气管灌洗，选用敏感强效抗生素治疗均治愈，另外1例经纤维支气管镜检查吻合口闭塞，重新开胸切除残肺后治愈。1例出现呼吸衰竭，经呼吸机辅助呼吸 9 d后平稳度过手术创伤期，呼吸衰竭得到纠正且恢复正常。11例出现不同程度的心律失常，经纠正缺氧、止痛、抗心律失常药物治疗后均治愈。
3 讨论
随着外科技术的发展，在现代肺癌外科治疗中，越来越多的数据显示肺叶袖状切除术的手术安全性和长期生存率优于“标准”的全肺切除术[3-4]，特别是对心肺功能差而不能耐受全肺切除或者癌症晚期的老年患者。支气管成形术在彻底切除肿瘤组织的同时，最大限度地保留了健康的肺组织和肺功能，并且减少了血流动力学紊乱，缩小或消除胸内残腔，降低了术后并发症的发生率和患者的死亡率[5]。Schinkel C等[4]报道此手术方式得到了全肺切除术相同的疗效，提高了术后生存期的生活质量。然而，根据本组体会，肺叶袖式切除术的支气管吻合口瘘、脓胸及残肺不张等并发症的发生率较肺叶切除术或全肺切除术高，如何减少这类严重并发症是成功完成这类复杂手术的挑战之一。现总结本组在防治该类手术严重并发症的体会如下：
3.1 术前的评估
术前需明确病理诊断和临床分期。综合纤维支气管镜活检、痰脱落细胞学、X线与CT引导下穿刺活检、胸腔镜(针形)活检术等多种方法来确定术前病理诊断。行纤维支气管镜检查气道内肿瘤远近端范围，若肿瘤阻塞气道，纤维支气管镜难以通过的病例，可通过高速螺旋 CT 三维重建或磁共振成像提供肿瘤远端侵犯的程度，判断手术切除的范围，并且确定是否需要做带蒂肋间肌袢来保护吻合口。
3.2 术中肺的保护
手术中至少保证2条静脉通路，一条通路是迅速输血输液，另一条通路是监测中心静脉压和给予心血管活性药物。要注意限制补液总量并控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重而导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭。手术应尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压和捻挫健肺组织，术中应严密止血。防止血液从支气管切口端渗入，麻醉师膨肺前一定要先吸干净痰液。
3.3 气管支气管的处理
在气管支气管的处理中，吻合口的张力、两端是否对齐、是否扭曲、切缘是否残留癌细胞、残端血运情况以及吻合后是否有狭窄或瘘等都是影响术后支气管吻合口愈合的重要因素。支气管成形术最危险的并发症为吻合口瘘和吻合口狭窄。要切除病肺，彻底止血后才进行支气管吻合。准确切断支气管，保证切缘光滑。对支气管长度的切除不宜过短，支气管切缘距离肿瘤≥1 cm，否则容易残留切缘癌细胞。术中快速送检冷冻切片，避免残端残留癌细胞。如果切缘癌细胞为阳性，则在阳性端再分离并切除0.5 cm的支气管，切缘进行冷冻检查。用3-0可吸收缝线作间断全层缝合，经纤维支气管镜检查吻合口及止血情况。气管支气管的切除长度一般不宜超过4 cm，以避免吻合口张力过大而影响愈合[6]。本组认为吻合口张力大部分可通过切断下肺韧带、分离粘连、充分游离肺血管、切开心包等措施来解决，达到良好的效果。而支气管远侧残端的口径大小是决定作袖式吻合的关键，一般≥0.5 cm。如支气管远侧残端的口径过小，术后易造成吻合口水肿、闭塞、肺不张甚至支气管瘘。如支气管近远两侧残端的口径相差太大，不主张将近端口径缩小后再作吻合，而是将远端支气管套入近端的缝合方式，预防吻合口狭窄。缝合间距也不宜太密，一般以0.3 cm为宜，近端适当增宽以保持缝合对称。吻合后可用带血管蒂的肋间肌袢包绕固定吻合口，能防止术后吻合口瘘。
3.4 肺血管的处理
先分离受侵段肺动脉近侧和远侧的正常部分，使其有充分位置安放阻断钳。若肿瘤侵犯肺上叶动脉根部及肺动脉主干难以分离者，可先切开心包，在心包内阻断近心端的肺动脉，在无血流的状态下切除受侵段，然后用4-0无损伤缝线间断或连续缝合断端(袖状成形)或侧壁钳技术行肺动脉干侧壁切除，连续缝合(楔形成形)，此法较为安全可靠 。为防止肺动脉吻合口撕裂，可先吻合支气管，再吻合肺动脉。本组肺动脉成形者均未使用抗凝剂，而是缝完针尚未打结前先开放近心端阻断钳，放血后再打结，完成吻合，达到满意的效果。
3.5 术后处理
术后要保持呼吸道通畅，如存在肺功能不全、呼吸恢复欠佳、肺水肿等则带管回重症监护病房，通过呼吸机过渡，待情况改善后拔除。术后注意气道护理及3～5 d行纤维支气管镜检查气道吻合口愈合情况。
总之，支气管肺动脉成形术对中央型肺癌患者能最大限度地切除病灶，并且最大限度地保留健康肺组织与肺功能。只要掌握好手术的技巧，重视围术期的处理，术后并发症可以明显地减低，从而取得满意的效果。
[参考文献]
[1] Zhou QH，Liu LX，Yang JJ，et al. Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of stage Ⅲ lung cancer invading pulmonary artery[J]. Chin J Lung Cancer，2002，5(6)：403-407.
[2] Lin JF，Wang QZ，Tian ZQ，et al. Bronchoplastic and pulmonary arterioplastic procedures in the treatment of bronchogenic carcinoma[J]. Asian J Surg，2004，27(3)：192-196.
[3] 王长利，张真发，宫立群，等. 肺癌袖状切除术与全肺切除术疗效比较分析[J]. 中国肺癌杂志 ......
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