肝细胞癌的诊治进展(2)
4 肝细胞癌的治疗
4.1 分期指导下的治疗
肝细胞癌的治疗有数种可能治愈或姑息的方法[17]。治疗的选择受癌症分期、现有资源以及开业医师专业经验水平的驱动。
目前还难以诊断极早期的肝细胞癌，因为它需要表现为一个测量直径<2 cm的单个、无症状的病变，而且无血管或远处转移。在这些病例中，外科切除术与总生存率90%相关。对于表现为早期肝细胞癌的患者，他们的肝功能有部分保留(属于Child-Pugh系统中的A级或B级)，有一个测量直径<5 cm的孤立肝细胞癌小结，或者有不超过3个的小结，每个小结的测量直径<3 cm，其治疗选择根据肝功能障碍的严重程度、门脉高压的程度以及患者就共存病况的状态而定。应考虑对有孤立肿瘤的患者进行外科切除术。否则，对早期肝细胞癌患者的最恰当治疗是肝移植，后者与5年生存率高达75%相关。如果进行移植是不可能的，则局部消融是次最佳选择。
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代偿性肝硬化、没有与肝细胞癌相关的症状，并且没有血管侵入但有大的或多灶性病变的患者，被认为是中期肝细胞癌。在这些患者中，与较保守的疗法相比，经动脉化疗栓塞(TACE)使他们的2年生存率提高了20%～25%。
有轻度癌症相关症状、血管侵入或肝外播散的患者，被认为患有晚期疾病，并且不是根治性疗法的合适候选者。良好选择的候选者中，TACE已使生存率增加，但针对有该期疾病患者的主要治疗选择是口服化疗药索拉非尼。有终末期疾病的患者表现为与肝功能衰竭、血管受累或肝外播散有关的癌症症状。这类患者的1年生存率<10%，并且他们不能从上述治疗中获益[17]。
4.2 外科切除术
外科切除术是没有肝硬化的极早期肝细胞癌患者的首选治疗。对于有肝硬化的患者，当肿瘤小(直径<3 cm)、没有门脉高压(肝静脉压力梯度>10 mm Hg)以及总胆红素水平正常 [1 mg/dL(17.1 μmol/L)] 时，切除术可产生最佳的结果[18]。切除术后的5年肝细胞癌复发危险高达70%，因为基础慢性肝病一直将患者置于发生新的肝细胞癌的危险之中。
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4.3 肝移植
在有基础肝硬化的肝细胞癌患者中，经选择候选者中的原位肝移植是与最低的肿瘤复发危险相关的治疗选择。其他的治疗选择具有较高的远期复发危险，因为它们对慢性肝病没有作用，而慢性肝病是发生肝细胞癌的主要驱动因素。
符合原位肝移植米兰标准的肝细胞癌患者(基本上，有一个测量直径<5 cm的孤立小结，或者有3个小结，每一小结的测量值<3 cm)的预期4年总生存率为85%，无复发生存率为92%[19]。在美国，符合器官共享联合网络(UNOS)采用的米兰标准的患者中，临床实践的经验支持原位肝移植的有效性[20]。
4.4 局部消融
射频消融已经成为局部消融疗法的最常用方式。对于不符合外科切除术或移植术条件的早期肝细胞癌患者，它是最佳的备选疗法。最近数项优质的随机试验已经显示，在治疗有小肝细胞肿瘤(直径2～3 cm)的患者方面，射频消融比一次性常规乙醇注射法更有效，局部复发率更低，并且总生存率和无病生存率更高[21]。
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4.5 经动脉化疗栓塞与放射性栓塞
在肝功能有所保留的患者中，TACE已显示可改善生存情况，尤其是有Child-Pugh A级肝硬化而没有肝外转移灶、血管侵入或明显癌症相关症状的患者。一项对评估使用动脉栓塞和(或)化疗栓塞作为肝细胞癌主要姑息治疗的随机、对照试验进行的荟萃分析显示，与保守治疗相比，这些操作与2年生存率的提高相关[22]。TACE期间使用一种以控制方式释放药物的药物洗脱小珠与肝脏副作用和全身副作用的减少相关，并且与局部的肿瘤反应增加相关。
用钇-90微球进行的放射性栓塞最近已被用作有Child-Pugh A级肝硬化和中期肝细胞癌患者的姑息治疗[23]。然而，还没有对照试验对钇-90放射性栓塞疗法与TACE或与其他类型的治疗进行比较。
4.6 靶向分子疗法
直到最近，尚无全身性化疗显示在肝细胞癌治疗中一致有效。索拉非尼是一种小分子多激酶抑制剂，口服给药，并且具有抗增殖和抗血管生成的特性。近期的随机、对照试验显示，在有晚期肝细胞癌和代偿性肝硬化的患者中，与安慰剂相比，该药与总生存期延长37%相关(相当于寿命延长了2～3个月)[24]。手足皮疹、腹泻和疲乏是最常报告的副作用。
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5 展望
尽管来自转诊中心有关HBV或HCV感染抗病毒疗法的效能，以及肝细胞癌监测和治疗效能的临床试验和研究报告令人鼓舞，但它们在临床实践中的有效性低。有效治疗的障碍包括：实施需要在相对短的时间内进行反复评估的监测以及确保及时复诊策略的困难，复杂的诊断性评价，以及可能治愈性疗法的可获得性有限和高成本。除了开发新的生物标志物和药物以外，还必须采取若干步骤以改善肝细胞癌患者的转归。这些步骤包括：通过对监测项目的试验和实施在疾病的早期或极早期增加获得诊断的患者数，为每例患者提供最佳疗法(例如药物和酒精康复)，使用经验证的分期系统，以及也许最重要的是，对专门化的多学科治疗的可及性的改善。
[参考文献]
[1] Chen CJ，Yang HI，Iloeje UH. Hepatitis B virus DNA levels and outcomes in chronic hepatitis B[J]. Hepatology，2009，49(5)：72-84.
, http://www.100md.com
[2] Yang HI，Yeh SH，Chen PJ，et al. Associations between hepatitis B virus genotype and mutants and the risk of hepatocellular carcinoma[J]. J Natl Cancer Inst，2008，100(16)：1134-1143.
[3] Donato F，Tagger A，Gelatti U，et al. Alcohol and hepatocellular carcinoma： the effect of lifetime intake and hepatitis virus infections in men and women[J]. Am J Epidemiol，2002，155(4)：323-331., http://www.100md.com(张焕荣 张俊芳 张培帅)
4.1 分期指导下的治疗
肝细胞癌的治疗有数种可能治愈或姑息的方法[17]。治疗的选择受癌症分期、现有资源以及开业医师专业经验水平的驱动。
目前还难以诊断极早期的肝细胞癌，因为它需要表现为一个测量直径<2 cm的单个、无症状的病变，而且无血管或远处转移。在这些病例中，外科切除术与总生存率90%相关。对于表现为早期肝细胞癌的患者，他们的肝功能有部分保留(属于Child-Pugh系统中的A级或B级)，有一个测量直径<5 cm的孤立肝细胞癌小结，或者有不超过3个的小结，每个小结的测量直径<3 cm，其治疗选择根据肝功能障碍的严重程度、门脉高压的程度以及患者就共存病况的状态而定。应考虑对有孤立肿瘤的患者进行外科切除术。否则，对早期肝细胞癌患者的最恰当治疗是肝移植，后者与5年生存率高达75%相关。如果进行移植是不可能的，则局部消融是次最佳选择。
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代偿性肝硬化、没有与肝细胞癌相关的症状，并且没有血管侵入但有大的或多灶性病变的患者，被认为是中期肝细胞癌。在这些患者中，与较保守的疗法相比，经动脉化疗栓塞(TACE)使他们的2年生存率提高了20%～25%。
有轻度癌症相关症状、血管侵入或肝外播散的患者，被认为患有晚期疾病，并且不是根治性疗法的合适候选者。良好选择的候选者中，TACE已使生存率增加，但针对有该期疾病患者的主要治疗选择是口服化疗药索拉非尼。有终末期疾病的患者表现为与肝功能衰竭、血管受累或肝外播散有关的癌症症状。这类患者的1年生存率<10%，并且他们不能从上述治疗中获益[17]。
4.2 外科切除术
外科切除术是没有肝硬化的极早期肝细胞癌患者的首选治疗。对于有肝硬化的患者，当肿瘤小(直径<3 cm)、没有门脉高压(肝静脉压力梯度>10 mm Hg)以及总胆红素水平正常 [1 mg/dL(17.1 μmol/L)] 时，切除术可产生最佳的结果[18]。切除术后的5年肝细胞癌复发危险高达70%，因为基础慢性肝病一直将患者置于发生新的肝细胞癌的危险之中。
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4.3 肝移植
在有基础肝硬化的肝细胞癌患者中，经选择候选者中的原位肝移植是与最低的肿瘤复发危险相关的治疗选择。其他的治疗选择具有较高的远期复发危险，因为它们对慢性肝病没有作用，而慢性肝病是发生肝细胞癌的主要驱动因素。
符合原位肝移植米兰标准的肝细胞癌患者(基本上，有一个测量直径<5 cm的孤立小结，或者有3个小结，每一小结的测量值<3 cm)的预期4年总生存率为85%，无复发生存率为92%[19]。在美国，符合器官共享联合网络(UNOS)采用的米兰标准的患者中，临床实践的经验支持原位肝移植的有效性[20]。
4.4 局部消融
射频消融已经成为局部消融疗法的最常用方式。对于不符合外科切除术或移植术条件的早期肝细胞癌患者，它是最佳的备选疗法。最近数项优质的随机试验已经显示，在治疗有小肝细胞肿瘤(直径2～3 cm)的患者方面，射频消融比一次性常规乙醇注射法更有效，局部复发率更低，并且总生存率和无病生存率更高[21]。
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4.5 经动脉化疗栓塞与放射性栓塞
在肝功能有所保留的患者中，TACE已显示可改善生存情况，尤其是有Child-Pugh A级肝硬化而没有肝外转移灶、血管侵入或明显癌症相关症状的患者。一项对评估使用动脉栓塞和(或)化疗栓塞作为肝细胞癌主要姑息治疗的随机、对照试验进行的荟萃分析显示，与保守治疗相比，这些操作与2年生存率的提高相关[22]。TACE期间使用一种以控制方式释放药物的药物洗脱小珠与肝脏副作用和全身副作用的减少相关，并且与局部的肿瘤反应增加相关。
用钇-90微球进行的放射性栓塞最近已被用作有Child-Pugh A级肝硬化和中期肝细胞癌患者的姑息治疗[23]。然而，还没有对照试验对钇-90放射性栓塞疗法与TACE或与其他类型的治疗进行比较。
4.6 靶向分子疗法
直到最近，尚无全身性化疗显示在肝细胞癌治疗中一致有效。索拉非尼是一种小分子多激酶抑制剂，口服给药，并且具有抗增殖和抗血管生成的特性。近期的随机、对照试验显示，在有晚期肝细胞癌和代偿性肝硬化的患者中，与安慰剂相比，该药与总生存期延长37%相关(相当于寿命延长了2～3个月)[24]。手足皮疹、腹泻和疲乏是最常报告的副作用。
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5 展望
尽管来自转诊中心有关HBV或HCV感染抗病毒疗法的效能，以及肝细胞癌监测和治疗效能的临床试验和研究报告令人鼓舞，但它们在临床实践中的有效性低。有效治疗的障碍包括：实施需要在相对短的时间内进行反复评估的监测以及确保及时复诊策略的困难，复杂的诊断性评价，以及可能治愈性疗法的可获得性有限和高成本。除了开发新的生物标志物和药物以外，还必须采取若干步骤以改善肝细胞癌患者的转归。这些步骤包括：通过对监测项目的试验和实施在疾病的早期或极早期增加获得诊断的患者数，为每例患者提供最佳疗法(例如药物和酒精康复)，使用经验证的分期系统，以及也许最重要的是，对专门化的多学科治疗的可及性的改善。
[参考文献]
[1] Chen CJ，Yang HI，Iloeje UH. Hepatitis B virus DNA levels and outcomes in chronic hepatitis B[J]. Hepatology，2009，49(5)：72-84.
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[2] Yang HI，Yeh SH，Chen PJ，et al. Associations between hepatitis B virus genotype and mutants and the risk of hepatocellular carcinoma[J]. J Natl Cancer Inst，2008，100(16)：1134-1143.
[3] Donato F，Tagger A，Gelatti U，et al. Alcohol and hepatocellular carcinoma： the effect of lifetime intake and hepatitis virus infections in men and women[J]. Am J Epidemiol，2002，155(4)：323-331., http://www.100md.com(张焕荣 张俊芳 张培帅)