改良跟骨外侧L形切口手术治疗跟骨骨折(2)
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参见附件。
2 结果
本组46例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均13个月。根据复查X线片提示骨折平均愈合时间8～16周。术后近期并发症：切口裂开3侧；局部皮缘坏死2侧，其中发生感染1 侧，经取出内固定后换药切口愈合。术后远期并发症：创伤性关节炎并踝关节疼痛2例，腱鞘炎1例。术后并发症发生率为15.4%。按照Maryland足部评分系统进行功能评定，优32侧，良15侧，可3侧，差2侧；优良率为90.4%。无一例行距下关节融合术，无须辅助行走。典型病例X线见图1、2。
图1 右跟骨粉碎性骨折侧位、轴位X线片
图2 右跟骨粉碎性骨折钢板内固定术后侧位、轴位X线片
3 讨论
3.1 术后近期并发症的原因分析
有报道提示术后切口的并发症是目前跟骨骨折手术治疗的主要并发症[1-4]。要预防并发症，首先要做好术前评估，正确选择手术时机。因此入院后要结合患者受伤的原因及对足踝部的检查，注意检查肿胀及软组织损伤的情况，评估是急诊手术还是延期手术。对局部皮肤挫伤较轻，肿胀不是很明显，无张力性水泡的患者，应争取急诊手术，手术减压、骨折复位后，切口缝合张力不高，有效引流，可减少皮缘坏死的发生率。对于受伤时间较长，局部皮肤擦伤、挫伤较重，皮肤瘀紫明显，或张力性水泡者，笔者主张延期手术。垫高患肢，局部冰敷1～2 d，给予消肿、活血化瘀等治疗，有张力性水泡形成则用注射器抽干或将水泡剪破，采用暴露疗法让其尽快干燥、结痂，皮肤出现明显的“皱纹征”时，可以手术。
其次是手术的操作对切口愈合的影响。足部皮肤皱褶(如趾蹼)较多，而且因其用于走路，污染较重，常带较多的真菌、细菌等，术者消毒不彻底容易引起切口感染的并发症，笔者主张麻醉后常规对足部进行清创的程序，清洗患足，拭干后再常规消毒。还要注意手术切口位置的选择；切开时要一次切到骨膜再进行皮瓣的剥离；避免用钳夹皮瓣，可选择缝线后牵拉或用克氏针钻入骨质后折弯保护剥离的皮瓣；止血时一般用气囊止血带，避免用电刀止血；缝合时尽量减张缝合，针距要宽，边距要窄，打结的松紧度要适中，缝合过密、打结过紧在皮肤肿胀高峰期就会明显影响皮缘的血运，出现皮肤缺血、坏死。因跟骨骨折后松质骨渗血较多，因此术后充分引流能减少术后的肿胀和血肿的形成。
3.2 改良跟骨外侧L形切口的优势
关于跟骨骨折手术切口的选择主要是结合跟骨外侧皮肤血管的走行来选择，同时能允许充分显露整个跟骨外侧壁和距下关节的后关节面。足底的皮肤血供主要是由足底动脉供血，而外踝皮肤的血供一般由上而下供血，因此主张手术切口应遵循“宁低勿高”的原则[5]，笔者体会到结合健侧足分辨好足背、足底皮肤交界线即可，沿着足背、足底皮肤交界线切开，同时注意跟腱外前缘、外踝上约3 cm向下弧形转角时转角角度不少于120°，这样遵循皮瓣蒂部越宽越有利于皮瓣远端血供的规则。笔者发现90°转角一般在转角处出现皮肤坏死的发生率较高，而将转角角度增加到120°后，转角处出现皮肤坏死的发生率降低。但术后近期切口并发症仍难以完全避免，因其与多种因素有关。
3.3 跟骨关节内骨折手术治疗原则
跟骨关节内骨折手术切开复位内固定术主要适用于移位的跟骨骨折尚未发生骨性愈合，可以通过骨膜剥离器等器械达到复位者，可恢复塌陷、移位的跟骨后关节面和跟骨体的长度、宽度及高度[6]。其优点是复位较好、损伤小、恢复快。但只有达到解剖复位或近解剖复位时，切开复位内固定术才能获得理想的疗效。而复位不良的切开复位内固定术的疗效较保守治疗差，因此术中的复位非常关键。跟骨骨折手术固定应满足以下原则[7]：(1)固定可靠，以利于骨折愈合和早期功能锻炼，避免出现术后骨折再移位；(2)微创性，后足部软组织相对脆弱，应最大程度地减少手术本身的创伤；(3)符合跟骨的解剖特征和跟骨骨折的特点，方便术中操作和固定；(4)符合生物学和后足生物力学的特点。
[参考文献]
[1] Rubino R，Valderrabano V，Sutter PM，et al. Prognostic value of four classifications of calcaneal fractures[J]. Foot Ankle Int，2009，30(3)：229-238.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 3版. 北京：人民军医出版社，2008：809.
[3] Schepers T，Lieshout E，Ginai A，et al. Calcaneal fracture classification：a comparative study[J]. J Foot Ankle Surg，2009，2：156-162.
[4] Rak V，Ira D. Operative treatment of intra-articular calcaneal fractures with calcaneal plates and its complications[J] ......
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