宫腔填塞联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中大出血44例临床分析(2)
表1 剖宫产术中出血原因及止血效果[n(%)]
3 讨论
卡前列素氨丁三醇是由美国于20世纪90年代末研制合成的前列腺素F2a的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，为卡前列素与氨丁三醇1∶1的化合物，成盐增加了卡前列素的水溶液[1]。卡前列素氨丁三醇作用比较稳定、持久，对子宫平滑肌有强烈的收缩作用。临床可用于治疗因子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[2]。当存在高危妊娠时，如前置胎盘、双胎妊娠、多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等具有产后出血倾向时，应预防性应用。本组资料中14例于胎盘娩出后立即宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg，最高用量1 mg。
宫腔纱条填塞法控制产后出血是产科较原始的止血方法，其作用机制为刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时充填严密产生的压力，可机械性压迫子宫下段，使下段平滑肌有充分时间重新组合，有利于增强子宫收缩力，促进血窦闭合，同时易于形成血栓而止血[3]。葛俊丽等[4]报道的宫腔填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血70例，成功率为92.86%，另7.14%虽失败但起到了降低出血速率，减少出血量的效果，即使在出现凝血功能障碍患者中，也为下一步改善凝血功能争取了时间。
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需要注意的是：宫腔纱条填塞法可能发生隐匿性出血，前置胎盘尤其是中央型前置胎盘，常合并胎盘粘连甚至植入，胎盘不易完全剥离，因剥离面开放血窦不易紧缩闭合，易发生难以控制的大出血。本组病例中14例因前置胎盘行剖宫产，术中胎儿娩出后即助娩胎盘，将粘连或植入部位小心、快速剥离，在应用卡前列素氨丁三醇宫体注射的同时，用数块干纱布压迫子宫下段，对胎盘剥离面血涌处“8”字缝扎，果断、快速地进行宫腔纱条填塞，填塞纱条时若宫腔宽大或宫腔形态异常，可一手托住宫底部，另一手食指和中指夹住纱条填塞，两手相向用力，可感受宫腔形态填塞紧密，避免遗留死腔。胎盘因素导致产后出血都一定程度上合并子宫收缩乏力，术后应注意子宫收缩，持续或按时间断应用促进子宫收缩药物。对于处于失血性休克状态或难以控制的子宫大出血仍持续存在，则应及时改用其他止血方法，本组1例(3.27%)双胎妊娠伴胎盘植入患者，术后2 h阴道流血持续达800 mL，最终行子宫切除。另外，宫腔纱条填塞法还易诱发感染，本组病例于剖宫产麻醉起效时即给予抗生素一次量，术后广谱、足量、联合应用抗生素4～5 d，12例术后3 d内体温为37.5～38.5℃，仅1例术后16 h出现寒战高热，体温达39.8℃，产褥病率为29.55%，抗感染治疗3 d后体温均降至正常，规范应用抗生素能够有效预防和治疗术后感染。
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近年来由于种种原因剖宫产率有明显的上升趋势，剖宫产术中出血量明显多于阴道分娩，而产后出血是剖宫产术中最为常见的并发症。治疗剖宫产术中大出血，尚有其他方法，Lynch C等[5]1997年提出在子宫前后壁缝线加压子宫，临床经过Hayman RG等[6]的改良；还有宫内球囊压迫法[7]以及动脉栓塞治疗[8]等，但这些方法要求医院有相关设备及专业人员，对于手术操作者和助手要求较高，特殊材料价格昂贵，不易在基层医院推广。宫腔纱条填塞联合卡前列素氨丁三醇作为一种快速、有效的止血方法，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 孙忠实，史亦丽. 国家新药新制剂总览[M]. 北京：化学工业出版社，2002：371.
[2] Arias，Fernando. Pharmacology of oxytocin and prostaglanding[J]. Clin Obstet＆Gynecol，2000，43(3)：455-468.
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[3] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：845.
[4] 葛俊丽，曾蔚越. 宫腔纱布填塞法治疗中央性前置胎盘剖宫产术中大出血70例临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2011，7(2)：147-150.
[5] Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage：An alternative to hysterectomy five cases reported[J]. Br J Obstet Gynaecol，1997，104(3)：372-375.
[6] Hayman RG，Arulkunarn S，Steer PJ. Uterine compression sutures： surgical management of postpartum hemorrhage[J]. The Am Coll Obstet Gynecol，2002，99(3)：502-506.
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[7] Doumouchtsis S，Papageorghiou A，Vernier C，et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade：Prospective evaluation of effectiveness[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(8)：849-855.
[8] 陈春林，马奔，方艺川，等. 导管动脉栓塞在难治性产后出血中的应用[J]. 中华妇产科学杂志，2001，36(3)：133-136.
(收稿日期：2012-05-21 本文编辑：赵丽萍), 百拇医药(杨维加 李媛)
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卡前列素氨丁三醇是由美国于20世纪90年代末研制合成的前列腺素F2a的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，为卡前列素与氨丁三醇1∶1的化合物，成盐增加了卡前列素的水溶液[1]。卡前列素氨丁三醇作用比较稳定、持久，对子宫平滑肌有强烈的收缩作用。临床可用于治疗因子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血[2]。当存在高危妊娠时，如前置胎盘、双胎妊娠、多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等具有产后出血倾向时，应预防性应用。本组资料中14例于胎盘娩出后立即宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg，最高用量1 mg。
宫腔纱条填塞法控制产后出血是产科较原始的止血方法，其作用机制为刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时充填严密产生的压力，可机械性压迫子宫下段，使下段平滑肌有充分时间重新组合，有利于增强子宫收缩力，促进血窦闭合，同时易于形成血栓而止血[3]。葛俊丽等[4]报道的宫腔填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血70例，成功率为92.86%，另7.14%虽失败但起到了降低出血速率，减少出血量的效果，即使在出现凝血功能障碍患者中，也为下一步改善凝血功能争取了时间。
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需要注意的是：宫腔纱条填塞法可能发生隐匿性出血，前置胎盘尤其是中央型前置胎盘，常合并胎盘粘连甚至植入，胎盘不易完全剥离，因剥离面开放血窦不易紧缩闭合，易发生难以控制的大出血。本组病例中14例因前置胎盘行剖宫产，术中胎儿娩出后即助娩胎盘，将粘连或植入部位小心、快速剥离，在应用卡前列素氨丁三醇宫体注射的同时，用数块干纱布压迫子宫下段，对胎盘剥离面血涌处“8”字缝扎，果断、快速地进行宫腔纱条填塞，填塞纱条时若宫腔宽大或宫腔形态异常，可一手托住宫底部，另一手食指和中指夹住纱条填塞，两手相向用力，可感受宫腔形态填塞紧密，避免遗留死腔。胎盘因素导致产后出血都一定程度上合并子宫收缩乏力，术后应注意子宫收缩，持续或按时间断应用促进子宫收缩药物。对于处于失血性休克状态或难以控制的子宫大出血仍持续存在，则应及时改用其他止血方法，本组1例(3.27%)双胎妊娠伴胎盘植入患者，术后2 h阴道流血持续达800 mL，最终行子宫切除。另外，宫腔纱条填塞法还易诱发感染，本组病例于剖宫产麻醉起效时即给予抗生素一次量，术后广谱、足量、联合应用抗生素4～5 d，12例术后3 d内体温为37.5～38.5℃，仅1例术后16 h出现寒战高热，体温达39.8℃，产褥病率为29.55%，抗感染治疗3 d后体温均降至正常，规范应用抗生素能够有效预防和治疗术后感染。
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近年来由于种种原因剖宫产率有明显的上升趋势，剖宫产术中出血量明显多于阴道分娩，而产后出血是剖宫产术中最为常见的并发症。治疗剖宫产术中大出血，尚有其他方法，Lynch C等[5]1997年提出在子宫前后壁缝线加压子宫，临床经过Hayman RG等[6]的改良；还有宫内球囊压迫法[7]以及动脉栓塞治疗[8]等，但这些方法要求医院有相关设备及专业人员，对于手术操作者和助手要求较高，特殊材料价格昂贵，不易在基层医院推广。宫腔纱条填塞联合卡前列素氨丁三醇作为一种快速、有效的止血方法，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 孙忠实，史亦丽. 国家新药新制剂总览[M]. 北京：化学工业出版社，2002：371.
[2] Arias，Fernando. Pharmacology of oxytocin and prostaglanding[J]. Clin Obstet＆Gynecol，2000，43(3)：455-468.
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[3] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：845.
[4] 葛俊丽，曾蔚越. 宫腔纱布填塞法治疗中央性前置胎盘剖宫产术中大出血70例临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2011，7(2)：147-150.
[5] Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage：An alternative to hysterectomy five cases reported[J]. Br J Obstet Gynaecol，1997，104(3)：372-375.
[6] Hayman RG，Arulkunarn S，Steer PJ. Uterine compression sutures： surgical management of postpartum hemorrhage[J]. The Am Coll Obstet Gynecol，2002，99(3)：502-506.
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[7] Doumouchtsis S，Papageorghiou A，Vernier C，et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade：Prospective evaluation of effectiveness[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(8)：849-855.
[8] 陈春林，马奔，方艺川，等. 导管动脉栓塞在难治性产后出血中的应用[J]. 中华妇产科学杂志，2001，36(3)：133-136.
(收稿日期：2012-05-21 本文编辑：赵丽萍), 百拇医药(杨维加 李媛)