注重临床实践，让更多凋萎的生命重新“搏动”(2)
辨病施治：八类病人需要安置起搏器
“不同的病人，对于起搏器的功能需要各不相同，因此，在为患者选择适宜的起搏器的前提是，要首先搞清楚哪些病人需要安置起搏器。”许静教授详细剖析说，在临床上，一般有8类病人需要安置起搏器——
首先是病窦综合征伴或不伴房颤等快速心律失常的患者。病窦综合征病人最主要表现为窦房结功能的减退，包括窦性停搏、窦性心动过缓、窦房传导阻滞，这类病人平时表现为心动过缓，尤其在运动后存在窦房结的变时功能不良，不能达到与运动相应的心率。对于此类病人，如无合并房室结传导功能障碍，带有频率应答功能的单心房起搏(AAIR)是最佳选择。因为单心房起搏是目前最符合生理的起搏方式，而且单腔起搏器价格相对便宜，价效比最高。当然，病窦的病人随着病程的延长，一部分病人会出现双结病变，即房室结传导阻滞，但从目前的随访资料看，其发展为双结病变的几率约5%(5年)，发生几率不是很高，但如发生房室结传导阻滞，则需更换为双腔起搏器。
, 百拇医药
其次，是患慢性房颤伴有缓慢心室率的病人。慢性房颤如合并II°、III°AVB时往往合并缓慢心室率(≤50次/分)，这类病人只能选择心室起搏，如果病人心功能状况好、没有心脏扩大，带频率应答功能的单心室起搏器(VVIR)可以满足病人的需要；但如果病人同时存在有心脏扩大、心功能不全，右室单心室起搏往往会造成双室的不同步收缩，加重病人的心功能恶化，此时双心室起搏即CRT是最好的起搏方式，既可以纠正心动过缓，也可以改善心功能，预防病人的心功能恶化。
第三是患有房室传导阻滞的病人。II°、III °房室传导阻滞病人多伴有症状性的心动过缓，是起搏治疗的I类适应症。近年来随着医学及起搏工程技术的发展，双腔起搏器功能也有了很大发展，人们在追求尽可能地保护自身的房室传导，鼓励自身的房室结下传，所以对于非永久III°传导阻滞的患者，应选择带有MVP功能的双腔起搏器，而对三度房室阻滞伴有窦性心动过缓的病人，则应选择带有频率应答功能的双腔起搏器(DDDR)尤其对于年轻病人以适应病人的日常运动。
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第四是患有慢-快综合征的病人。病态窦房结综合征的病人约有20%～30%合并有阵发房颤，病人表现为心动过速与心动过缓交替出现，药物不能完全控制房颤的发作，而且多数抗心律失常药可加重病人的心动过缓。此类病人需要安置永久起搏器，可选择带有房性心律失常预防和治疗功能的起搏器。此类起搏器除常规功能外，还带有额外的程序起搏，通过感知早搏的反应，短阵的超速起搏等多种起搏方式，控制由早搏及长短间期触发的阵发房速或房颤，来达到减少或控制房性心律失常的作用。
第五，是心力衰竭伴有束支传导阻滞的患者。心力衰竭伴有左束支传导阻滞病人的起搏治疗(CRT)是近年来心衰治疗的重大进展。目前的研究发现，在心衰病人中约20%～30%存在心肌电及机械的不同步收缩，而这种不同步收缩反过来又会加重病人的心衰恶化，互为因果，应运而生的是近年来发展起来的心脏再同步治疗。采用心房及双心室三腔起搏系统来恢复心脏的同步收缩，逆转心脏的扩大，改善其功能。目前的心衰治疗指南建议，对心脏扩大、心功能III-Ⅳ级、合并有完全左束支传导阻滞的病人是CRT治疗的I类适应症，取得了较好的临床效果，病人的心脏缩小、临床症状明显改善。目前的CRT起搏器，部分带有心衰监测报警功能，此种功能的起搏器可通过监测功能，随时探查病人的心衰状况，可以在未发生心衰前报警，避免急性心衰的发生；另外，部分CRT起搏带有起搏极性选择功能，CRT中的左室起搏电极为心外膜电极，理想的起搏部位多在后静脉或侧后静脉，由于此部位与膈神经走行相近，部分病人术中或术后会出现膈神经刺激，这是CRT安置中最常见的问题，然而起搏极性转换功能会明显降低膈神经刺激的发生率。
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第六是用于室性心律失常的防治及猝死的预防。快速室性心律失常是心源性猝死的主要原因，尤其是在心功能不全的病人，所以目前心脏扩大伴有射血分数≤30%的病人已列为安置ICD的I类适应症。ICD也分为单腔、双腔和三腔ICD，可根据病人的不同情况进行选择。如果病人无窦性心动过缓及房室传导病变，只是室速室颤的防治，单腔ICD即可，但ICD安置后药物治疗是非常重要的，要充分考虑到药物如B-阻滞剂、胺碘酮等药物对心率的影响，如果用药后心率明显减慢需要起搏支持，或者患者有频繁的房速房颤等房性心律失常，双腔ICD应作为首选，因心房起搏不但能很好的保护心功能，且心房的感知在室速的鉴别，减少误放电方面具有更好的准确性，如果病人同时伴有心动过缓、心功能不全，三腔ICD是强烈的适应征。
第七是血管迷走性晕厥患者。 血管迷走性晕厥是一组以反复发作的心率骤降、血压骤降导致晕厥的一组临床症状综合征。以心率骤降为主的血管迷走性晕厥是起搏的适应征。此类病人所需要的起搏器需带有频率骤降反应功能，当探知病人出现频率骤降时，以较高的频率进行快速起搏，然后起搏频率自动逐渐减低，过渡到自身心律。
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最后是肥厚梗阻心肌病的患者。 起搏治疗肥厚梗阻心肌病是目前心脏起搏的II类适应征。它通过提前夺获右心室，改变室间隔的运动方向，达到减轻患者左室流出道梗阻的效果。所以，对此类病人必须选择双腔起搏器，且AV的传导时间可有较大的下调空间(AV间期<90ms)。
许静教授还强调说：“起搏器安置后需要注意的问题是不能接受核磁检查，因为强大的磁场对起搏系统会产生不可预测的影响，尤其对起搏依赖的病人。目前，一些公司推出了可兼容核磁检查的起搏系统，对必须接受核磁检查的病人可选用此类起搏器，但价格较贵。但许多病人安置起搏器后不敢使用家用电器，这种担心完全没有必要。目前的起搏器抗干扰能力非常强，不用担心这方面的问题。”
注重人文关怀，为病人选择适宜的起搏器
随着起搏器功能的增加，如何为病人选择适宜的起搏器以发挥起搏治疗的最大效益，同时避免功能浪费，减少病人的医疗花费，同样成了临床医生首先要考虑的重要问题之一。
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对此，许静教授坦言：“由于起搏器的功能越来越多，起搏器的价格也有很大差别，从1.8万元的单腔VVI起搏器系统到20余万元的CRT-D，功能的不同决定了价格的差异。然而并不是价格越贵越好，而是要看起搏器的功能是否符合患者的需要，否则过多的无用功能不但增加了病人的经济负担，而且起搏器的功能越多，相对耗电量越大，使用寿命越短。在欧美等发达国家，由于没有经济负担，所以医生都是为病人选择功能最全的起搏器，哪怕有些功能终身不会使用。我国情况不同，起搏器的部分费用需病人自己负担，所以要求我们医生不但要掌握起搏器的适应症，还应熟悉不同起搏器的功能。比如一个房颤伴有缓慢心室率的病人，如果是三度房室传导阻滞，而且病人年轻、心脏功能好，要从事较多的日常活动，VVIR起搏器是最好的选择。如病人年龄较大、体力活动少，则VVI起搏器价效比较高。再比如一个间断三度房室传导阻滞的病人，最好选用带有房室自动搜索或MVP功能的双腔起搏器，能最大限度地保证自身节律下传，保护心脏功能。另外对于单纯病窦的病人，AAI或AAIR起搏器应是最好的选择，而选用DDD起搏器显得有些‘奢侈’。但在临床上，90%以上的此类病人最终选择了DDD起搏器，这一方面是因为医生担心病人病情进展，今后出现房室阻滞，其二是怕病人家属对病人起搏后出现三度房室传导阻滞再更换起搏器不理解，故预装上DDD双保险。依据我们的经验，病窦的病人安置起搏后进展为三度房室传导阻滞者5%±/5年，发生的几率较低，故对单纯病窦的病人，如病人经济情况较差，可优先选择AAI或AAIR起搏器。此外对于符合CRTⅠ类适应症的缺血性或非缺血性心肌病的患者，尤其是缺血性心肌病的患者，恶性心律失常导致猝死的风险非常高。在我们安置的70例CRT病人中，10例死亡者中3例为猝死，占死亡总数的30%，且均为缺血性心肌病的患者。而CRT-D较CRT-P可明显降低死亡率，虽然CRT-D的价格较高，仍应作为首选。”, 百拇医药(凌寒)
“不同的病人，对于起搏器的功能需要各不相同，因此，在为患者选择适宜的起搏器的前提是，要首先搞清楚哪些病人需要安置起搏器。”许静教授详细剖析说，在临床上，一般有8类病人需要安置起搏器——
首先是病窦综合征伴或不伴房颤等快速心律失常的患者。病窦综合征病人最主要表现为窦房结功能的减退，包括窦性停搏、窦性心动过缓、窦房传导阻滞，这类病人平时表现为心动过缓，尤其在运动后存在窦房结的变时功能不良，不能达到与运动相应的心率。对于此类病人，如无合并房室结传导功能障碍，带有频率应答功能的单心房起搏(AAIR)是最佳选择。因为单心房起搏是目前最符合生理的起搏方式，而且单腔起搏器价格相对便宜，价效比最高。当然，病窦的病人随着病程的延长，一部分病人会出现双结病变，即房室结传导阻滞，但从目前的随访资料看，其发展为双结病变的几率约5%(5年)，发生几率不是很高，但如发生房室结传导阻滞，则需更换为双腔起搏器。
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其次，是患慢性房颤伴有缓慢心室率的病人。慢性房颤如合并II°、III°AVB时往往合并缓慢心室率(≤50次/分)，这类病人只能选择心室起搏，如果病人心功能状况好、没有心脏扩大，带频率应答功能的单心室起搏器(VVIR)可以满足病人的需要；但如果病人同时存在有心脏扩大、心功能不全，右室单心室起搏往往会造成双室的不同步收缩，加重病人的心功能恶化，此时双心室起搏即CRT是最好的起搏方式，既可以纠正心动过缓，也可以改善心功能，预防病人的心功能恶化。
第三是患有房室传导阻滞的病人。II°、III °房室传导阻滞病人多伴有症状性的心动过缓，是起搏治疗的I类适应症。近年来随着医学及起搏工程技术的发展，双腔起搏器功能也有了很大发展，人们在追求尽可能地保护自身的房室传导，鼓励自身的房室结下传，所以对于非永久III°传导阻滞的患者，应选择带有MVP功能的双腔起搏器，而对三度房室阻滞伴有窦性心动过缓的病人，则应选择带有频率应答功能的双腔起搏器(DDDR)尤其对于年轻病人以适应病人的日常运动。
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第四是患有慢-快综合征的病人。病态窦房结综合征的病人约有20%～30%合并有阵发房颤，病人表现为心动过速与心动过缓交替出现，药物不能完全控制房颤的发作，而且多数抗心律失常药可加重病人的心动过缓。此类病人需要安置永久起搏器，可选择带有房性心律失常预防和治疗功能的起搏器。此类起搏器除常规功能外，还带有额外的程序起搏，通过感知早搏的反应，短阵的超速起搏等多种起搏方式，控制由早搏及长短间期触发的阵发房速或房颤，来达到减少或控制房性心律失常的作用。
第五，是心力衰竭伴有束支传导阻滞的患者。心力衰竭伴有左束支传导阻滞病人的起搏治疗(CRT)是近年来心衰治疗的重大进展。目前的研究发现，在心衰病人中约20%～30%存在心肌电及机械的不同步收缩，而这种不同步收缩反过来又会加重病人的心衰恶化，互为因果，应运而生的是近年来发展起来的心脏再同步治疗。采用心房及双心室三腔起搏系统来恢复心脏的同步收缩，逆转心脏的扩大，改善其功能。目前的心衰治疗指南建议，对心脏扩大、心功能III-Ⅳ级、合并有完全左束支传导阻滞的病人是CRT治疗的I类适应症，取得了较好的临床效果，病人的心脏缩小、临床症状明显改善。目前的CRT起搏器，部分带有心衰监测报警功能，此种功能的起搏器可通过监测功能，随时探查病人的心衰状况，可以在未发生心衰前报警，避免急性心衰的发生；另外，部分CRT起搏带有起搏极性选择功能，CRT中的左室起搏电极为心外膜电极，理想的起搏部位多在后静脉或侧后静脉，由于此部位与膈神经走行相近，部分病人术中或术后会出现膈神经刺激，这是CRT安置中最常见的问题，然而起搏极性转换功能会明显降低膈神经刺激的发生率。
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第六是用于室性心律失常的防治及猝死的预防。快速室性心律失常是心源性猝死的主要原因，尤其是在心功能不全的病人，所以目前心脏扩大伴有射血分数≤30%的病人已列为安置ICD的I类适应症。ICD也分为单腔、双腔和三腔ICD，可根据病人的不同情况进行选择。如果病人无窦性心动过缓及房室传导病变，只是室速室颤的防治，单腔ICD即可，但ICD安置后药物治疗是非常重要的，要充分考虑到药物如B-阻滞剂、胺碘酮等药物对心率的影响，如果用药后心率明显减慢需要起搏支持，或者患者有频繁的房速房颤等房性心律失常，双腔ICD应作为首选，因心房起搏不但能很好的保护心功能，且心房的感知在室速的鉴别，减少误放电方面具有更好的准确性，如果病人同时伴有心动过缓、心功能不全，三腔ICD是强烈的适应征。
第七是血管迷走性晕厥患者。 血管迷走性晕厥是一组以反复发作的心率骤降、血压骤降导致晕厥的一组临床症状综合征。以心率骤降为主的血管迷走性晕厥是起搏的适应征。此类病人所需要的起搏器需带有频率骤降反应功能，当探知病人出现频率骤降时，以较高的频率进行快速起搏，然后起搏频率自动逐渐减低，过渡到自身心律。
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最后是肥厚梗阻心肌病的患者。 起搏治疗肥厚梗阻心肌病是目前心脏起搏的II类适应征。它通过提前夺获右心室，改变室间隔的运动方向，达到减轻患者左室流出道梗阻的效果。所以，对此类病人必须选择双腔起搏器，且AV的传导时间可有较大的下调空间(AV间期<90ms)。
许静教授还强调说：“起搏器安置后需要注意的问题是不能接受核磁检查，因为强大的磁场对起搏系统会产生不可预测的影响，尤其对起搏依赖的病人。目前，一些公司推出了可兼容核磁检查的起搏系统，对必须接受核磁检查的病人可选用此类起搏器，但价格较贵。但许多病人安置起搏器后不敢使用家用电器，这种担心完全没有必要。目前的起搏器抗干扰能力非常强，不用担心这方面的问题。”
注重人文关怀，为病人选择适宜的起搏器
随着起搏器功能的增加，如何为病人选择适宜的起搏器以发挥起搏治疗的最大效益，同时避免功能浪费，减少病人的医疗花费，同样成了临床医生首先要考虑的重要问题之一。
, http://www.100md.com
对此，许静教授坦言：“由于起搏器的功能越来越多，起搏器的价格也有很大差别，从1.8万元的单腔VVI起搏器系统到20余万元的CRT-D，功能的不同决定了价格的差异。然而并不是价格越贵越好，而是要看起搏器的功能是否符合患者的需要，否则过多的无用功能不但增加了病人的经济负担，而且起搏器的功能越多，相对耗电量越大，使用寿命越短。在欧美等发达国家，由于没有经济负担，所以医生都是为病人选择功能最全的起搏器，哪怕有些功能终身不会使用。我国情况不同，起搏器的部分费用需病人自己负担，所以要求我们医生不但要掌握起搏器的适应症，还应熟悉不同起搏器的功能。比如一个房颤伴有缓慢心室率的病人，如果是三度房室传导阻滞，而且病人年轻、心脏功能好，要从事较多的日常活动，VVIR起搏器是最好的选择。如病人年龄较大、体力活动少，则VVI起搏器价效比较高。再比如一个间断三度房室传导阻滞的病人，最好选用带有房室自动搜索或MVP功能的双腔起搏器，能最大限度地保证自身节律下传，保护心脏功能。另外对于单纯病窦的病人，AAI或AAIR起搏器应是最好的选择，而选用DDD起搏器显得有些‘奢侈’。但在临床上，90%以上的此类病人最终选择了DDD起搏器，这一方面是因为医生担心病人病情进展，今后出现房室阻滞，其二是怕病人家属对病人起搏后出现三度房室传导阻滞再更换起搏器不理解，故预装上DDD双保险。依据我们的经验，病窦的病人安置起搏后进展为三度房室传导阻滞者5%±/5年，发生的几率较低，故对单纯病窦的病人，如病人经济情况较差，可优先选择AAI或AAIR起搏器。此外对于符合CRTⅠ类适应症的缺血性或非缺血性心肌病的患者，尤其是缺血性心肌病的患者，恶性心律失常导致猝死的风险非常高。在我们安置的70例CRT病人中，10例死亡者中3例为猝死，占死亡总数的30%，且均为缺血性心肌病的患者。而CRT-D较CRT-P可明显降低死亡率，虽然CRT-D的价格较高，仍应作为首选。”, 百拇医药(凌寒)