甲状腺微小乳头状癌手术疗效和中央区淋巴结转移高危因素分析(2)
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参见附件。
1.2 方法
1.2.1 辅助检查 所有患者术前行彩超检查，观察肿块位置、边界、大小、内部回声情况、有无钙化和内部成分。均为实性结节，其中低回声占位77例，无包膜68例，伴砂粒样钙化43例，粗大钙化3例。
1.2.2 治疗方法 所有患者均采用手术治疗联合术后内分泌治疗。术前细针穿刺或活检证实为颈部转移性乳头状癌者行单侧甲状腺叶切+功能性颈淋巴结清扫术，共8例；术前彩超提示双侧腺叶多发病灶且术中病理报告一侧(或双侧)腺叶微小乳头状癌者行甲状腺全切+同侧(或双侧)中央区清扫，共38例；术前彩超显示病灶限于一侧腺叶且术中病理报告微小乳头状癌者行腺叶切除+同侧中央区清扫，共52例。全部患者于术后第7天均口服左旋甲状腺素片(100～150 μg/d)，使促甲状腺激素(TSH)抑制在正常范围下限(0.35～4.94 mIU/L)。
1.2.3 疗效随访 所有患者于术后1、3、6个月到门诊随访，之后每6个月电话或门诊随访术后情况。记录患者年龄、性别、肿瘤大小、有无完整包膜、肿瘤单灶或多灶性、肿瘤外侵情况、病灶位置、甲状腺其他病变、术后病理分型和分期、术后并发症、肿瘤复发和转移、患者生存情况。根据是否发生中央区淋巴结转移，将患者分为转移组和无转移组，比较两组患者相关临床因素的差异。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0进行统计学分析，数据以x±s表示。数值变量采用两随机样本t检验，分类变量采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术疗效分析
所有患者术后均得到随访，术后随访时间为1～8年，中位随访时间为4年10个月，所有患者均健在。术后10例出现伴有口周或肢端麻木等症状的低钙血症，给予口服钙剂治疗2周后症状缓解；无永久性甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤、术后出血等并发症。4例患者术后复发，其中3例患者术后2年内发现同侧颈部淋巴结肿大，再次住院后予行颈部淋巴结清扫加对侧淋巴结探查活检术；1例在术后的131I扫描中发现有肺转移，给予131I行内照射治疗；术后随访1～3年，患者均健在，无肿瘤复发。
2.2 中央区淋巴结转移相关临床因素分析
转移组和无转移组患者相关临床因素的比较见表1。转移组患者年龄显著低于无转移组(P < 0.05)，肿瘤大小、被膜外侵犯比例和肿瘤位于上极比例显著高于无转移组(P < 0.05)；两组患者在性别、有无完整包膜、肿瘤单灶或多灶性方面差异无统计学意义(P > 0.05)。
3 讨论
近年来，由于诊断水平和技术的提高，PTMC的检出率大幅度地提高，多数的PTMC不会发生肿瘤进展而影响患者的生命，但PTMC易发生区域淋巴结转移，且颈部淋巴结的转移与肿瘤复发以及患者生存率有相关性[4]。目前，PTMC的外科治疗一直存在争议，多数学者主张对于有淋巴结转移可能的患者行外科手术治疗，而部分学者考虑到积极治疗可能发生的并发症，比如手术中引起的喉返神经损伤、甲状旁腺损伤以及放射性碘治疗后引起的第二原发癌，故更倾向于对PTMC采取保守的治疗原则。
有报道称，PTMC体积虽小但是一种成熟的癌，并非终身不发展，可出现淋巴结及血行转移而危及生命，主张早期手术治疗，行甲状腺全切或次全切除加同侧颈部淋巴结清扫术[5]。张焕虎等[6]研究表明，腺叶切除+中央区淋巴结清扫可作为PTMC主要手术方式，淋巴结肿大者行同侧功能性颈淋巴结清扫术，102例PTMC患者术后随访5年仅有3例复发，无喉返神经损伤和甲状旁腺损伤引起的并发症。邵雁等[7]研究显示，117例PTMC患者术后10例出现伴有口周或肢端麻木等症状的低钙血症。随访发现1例在术后的131I扫描中发现有肺转移，2例对侧出现可疑病灶，其余术后病例未出现复发。本研究发现，98例PTMC患者术后10例出现伴有口周或肢端麻木等症状的低钙血症，4例患者术后复发，其中3例患者术后2年内发现同侧颈部淋巴结肿大，1例在术后的131I扫描中发现有肺转移；术后随访1～8年，患者均健在。与上述研究相似，提示外科手术是一种有效治疗PTMC患者的方法，术后并发症发生率很低。
有关PTMC患者颈部淋巴结转移的相关临床因素较少，确切相关临床因素仍有争议。任立军等[8]报道称，PTMC易发生区域性淋巴结转移，首先转移到中央组淋巴结，其发生率为28.5%，患者的年龄和包膜侵犯的情况与中央组淋巴结转移密切相关，而与肿瘤大小和单侧/双侧发病情况不相关。邵雁等[7]研究显示，PTMC中央区淋巴结转移发生率为35.9%，年龄及癌灶最大径与中央区淋巴结转移之间有显著相关性，性别、有无完整包膜、是否为多发病灶、有无被膜外侵犯等临床因素与中央区淋巴结转移无明显相关。本研究发现，转移组患者年龄显著低于无转移组，肿瘤大小、被膜外侵犯比例和肿瘤位于上极比例显著高于无转移组；两组患者在性别、有无完整包膜、肿瘤单灶或多灶性方面无显著差异，与上述研究结果不尽一致，提示患者年龄、肿瘤大小、肿块位于上极和侵犯被膜外组织与中央区淋巴结转移密切相关。
综上所述，外科手术是一种有效治疗PTMC的方法；患者年龄、肿瘤大小、肿块位于上极和侵犯被膜外组织与中央区淋巴结转移密切相关。
[参考文献]
[1] Kwait JY，Kim EK，Kim MJ，et al. Papiuary raieroesreinoma of the thyroid：predicting factors of lateral neck node metsstasis[J]. Ann Surg Oneol，2009，16(5)：1348-1355.
[2] Ito Y，Miyauchi A. Lateral lymph node dissection guided by preoperative and intraoperative findings in differentiated thyroid carcinoma[J]. World J Surg，2008，32(5)：729-739.
[3] 张建明 ......
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