妊娠合并急性阑尾炎误诊2例
[摘要] 为提高妊娠合并急性阑尾炎的早期诊断和治疗，减小对母婴产生的危害。现对2008年3月、2010年10月分别收治的妊娠合并急性阑尾炎误诊2例进行分析。结果显示妊娠合并急性阑尾炎2例患者入院后均及时手术治疗并痊愈出院，继续妊娠率达100%。妊娠合并阑尾炎与非孕期阑尾炎具有不同的临床特征，重点在于早期诊治，减少误诊，及时手术治疗是提高继续妊娠率及母婴安全的关键。
[关键词] 妊娠；阑尾炎；早期诊断治疗；减少误诊
[中图分类号] R714.255 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)07(b)-0170-01
妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫使阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响[1]。本院2006～2010年收集妊娠合并阑尾炎误诊2例，现将治疗此病的体会分析如下：
, http://www.100md.com
1 病例资料
病例1：患者17岁，于2008年3月就诊，G1P0，1 d前无明显诱因出现右下腹痛，无明显腰痛腰酸，伴恶心呕吐，腹泻、乏力，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无里急后重。本院门诊检查B超示：单活胎中孕，诊断为“急性胃肠炎，先兆流产”，给予静脉补液并口服硫酸沙丁胺醇2 d，效果差，腹痛较前加重，并感发热，测体温38.2℃。以“腹痛待查”收住本科。入院查体：体温38.3℃，右下腹偏上局限性压痛，无明显反跳痛，白细胞17×109/L，中性粒细胞为85%，B超显示：右下腹可探及肿大阑尾的声像。诊断为“妊娠合并急性阑尾炎”，急诊行剖腹探查术，术中见阑尾明显充血水肿，但未穿孔，行阑尾切除术。术后诊断：“单纯性阑尾炎”，8 d后痊愈出院。
病例2：患者24岁，于2010年10月就诊，G3P1，孕32周右上腹胀痛2 d。2 d前无明显诱因出现右上腹痛，呈间歇性隐痛，伴恶心及呕吐。查体：腹肌软，右上腹轻度压痛，无明显反跳痛，胎位LOA，胎心音150次/min，宫颈管未消。诊断为“先兆早产”，静点5%葡萄糖500 mL+20%硫酸镁60 mL 1 d，患者右上腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴发热，收住本科。入院查体：体温38.6℃，右上腹压痛阳性，莫菲征阴性，无麦氏点压痛，全腹无肌紧张，Alder试验阳性，白细胞19×109/L，中性粒细胞为89%。B超显示：胎儿、胎盘功能正常；阑尾呈低回声改变，直径9 mm。诊断为“妊娠合并急性阑尾炎”，急诊手术，术中见阑尾明显充血水肿，已近破溃，行阑尾切除术。术后诊断为：“急性化脓性阑尾炎”，11 d后痊愈出院。
, 百拇医药
以上两病例术前、术后均行保胎、抗感染治疗，均无流产、早产，出院后随访，孕38、41周分别分娩，无新生儿畸形及死胎。
2 讨论
妊娠合并阑尾炎时因妊娠的不同时期临床表现有明显差别，妊娠中晚期阑尾炎常无明显的转移性右下腹痛，腹痛和压痛的位置逐渐上升，增大子宫将壁层腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛常不明显。妊娠期盆腔器官、阑尾均充血，炎症发展快，而且大网膜被增大的子宫推移，容易造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产、早产，威胁母儿安全，因此务必请外科医生会诊，并手术协作。对于妊娠合并急性阑尾炎患者，尽快控制感染、去除病灶是治疗的关键[2]。在不能排除阑尾炎时，不要促胎肺成熟而使用糖皮质激素。妊娠期急性阑尾炎对胎儿存活的威胁主要是延误诊断或延误手术引起的，手术虽可导致流产或早产，但更主要的是阑尾炎性反应程度对子宫的影响。故妊娠合并急性阑尾炎应当及时手术治疗，不论妊娠期限和病变程度，术后预防流产和早产也很重要。首先要安慰和稳定患者的情绪，必要时应用镇静剂，足量有效使用抗生素，控制感染；其次是抑制子宫收缩[3]。
, 百拇医药
3 总结
妊娠时增大的子宫逐渐占据阑尾与前腹壁之间的空间，使腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张等有价值的症状和体征不典型或不明显，导致诊断困难[4]。减少误诊应注意：(1)孕前曾有急慢性阑尾炎病史；(2)妊娠后突然出现腹痛或腰痛，有时有转移右下腹痛，腹痛和压痛部位一般较高；(3)白细胞计数大于15×109/L，尤其是中性粒细胞大于80%才有临床意义，多伴体温升高；(4)阑尾炎症不易被大网膜包裹，使炎症不易局限，临床表现较轻，但病情较重；(5)配合B超检查，诊断准确性达98%；(6)应与先兆早产、胎盘早剥、卵巢囊肿扭转、右侧肾盂肾炎及肾积水、胆囊炎、子宫肌瘤红色变性等鉴别。单纯抗生素或中西药治疗因妊娠期禁忌药物多，达不到满意效果，一经确诊，在给予足量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗[5-6]。术后选用对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，小剂量硫酸镁静脉滴注3～4 d保胎治疗。总之，妊娠合并急性阑尾炎，重点在于早期诊断治疗，对于妊娠期腹痛多加以鉴别，注重查体，平时多积累临床经验，尽量减少误诊。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 乐杰. 妊娠合并急性阑尾炎.妇产科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：174-175.
[2] 汪云. 妊娠期急性阑尾炎30 例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8(12)：2959-2960.
[3] 杨学良，任强，袁捷. 130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析[J]. 中国妇幼保健，2009，24(4)：465.
[4] 郭剑华. 26例妊娠期急性阑尾炎的诊断和治疗[J]. 中国普通外科杂志，2009，18(3)：309-310.
[5] 房瑞林，赖瑞霞. 妊娠合并急性阑尾炎16例分析[J]. 临床和实验医学杂志，2008，7(11)：133.
[6] 王宏艳. 妊娠合并急性阑尾炎的治疗体会[J]. 中国医药导报，2007，4(36)：241.
(收稿日期：2012-04-16 本文编辑：林利利), 百拇医药(韩翌萍)
[关键词] 妊娠；阑尾炎；早期诊断治疗；减少误诊
[中图分类号] R714.255 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)07(b)-0170-01
妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫使阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响[1]。本院2006～2010年收集妊娠合并阑尾炎误诊2例，现将治疗此病的体会分析如下：
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1 病例资料
病例1：患者17岁，于2008年3月就诊，G1P0，1 d前无明显诱因出现右下腹痛，无明显腰痛腰酸，伴恶心呕吐，腹泻、乏力，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无里急后重。本院门诊检查B超示：单活胎中孕，诊断为“急性胃肠炎，先兆流产”，给予静脉补液并口服硫酸沙丁胺醇2 d，效果差，腹痛较前加重，并感发热，测体温38.2℃。以“腹痛待查”收住本科。入院查体：体温38.3℃，右下腹偏上局限性压痛，无明显反跳痛，白细胞17×109/L，中性粒细胞为85%，B超显示：右下腹可探及肿大阑尾的声像。诊断为“妊娠合并急性阑尾炎”，急诊行剖腹探查术，术中见阑尾明显充血水肿，但未穿孔，行阑尾切除术。术后诊断：“单纯性阑尾炎”，8 d后痊愈出院。
病例2：患者24岁，于2010年10月就诊，G3P1，孕32周右上腹胀痛2 d。2 d前无明显诱因出现右上腹痛，呈间歇性隐痛，伴恶心及呕吐。查体：腹肌软，右上腹轻度压痛，无明显反跳痛，胎位LOA，胎心音150次/min，宫颈管未消。诊断为“先兆早产”，静点5%葡萄糖500 mL+20%硫酸镁60 mL 1 d，患者右上腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴发热，收住本科。入院查体：体温38.6℃，右上腹压痛阳性，莫菲征阴性，无麦氏点压痛，全腹无肌紧张，Alder试验阳性，白细胞19×109/L，中性粒细胞为89%。B超显示：胎儿、胎盘功能正常；阑尾呈低回声改变，直径9 mm。诊断为“妊娠合并急性阑尾炎”，急诊手术，术中见阑尾明显充血水肿，已近破溃，行阑尾切除术。术后诊断为：“急性化脓性阑尾炎”，11 d后痊愈出院。
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以上两病例术前、术后均行保胎、抗感染治疗，均无流产、早产，出院后随访，孕38、41周分别分娩，无新生儿畸形及死胎。
2 讨论
妊娠合并阑尾炎时因妊娠的不同时期临床表现有明显差别，妊娠中晚期阑尾炎常无明显的转移性右下腹痛，腹痛和压痛的位置逐渐上升，增大子宫将壁层腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛常不明显。妊娠期盆腔器官、阑尾均充血，炎症发展快，而且大网膜被增大的子宫推移，容易造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产、早产，威胁母儿安全，因此务必请外科医生会诊，并手术协作。对于妊娠合并急性阑尾炎患者，尽快控制感染、去除病灶是治疗的关键[2]。在不能排除阑尾炎时，不要促胎肺成熟而使用糖皮质激素。妊娠期急性阑尾炎对胎儿存活的威胁主要是延误诊断或延误手术引起的，手术虽可导致流产或早产，但更主要的是阑尾炎性反应程度对子宫的影响。故妊娠合并急性阑尾炎应当及时手术治疗，不论妊娠期限和病变程度，术后预防流产和早产也很重要。首先要安慰和稳定患者的情绪，必要时应用镇静剂，足量有效使用抗生素，控制感染；其次是抑制子宫收缩[3]。
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3 总结
妊娠时增大的子宫逐渐占据阑尾与前腹壁之间的空间，使腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张等有价值的症状和体征不典型或不明显，导致诊断困难[4]。减少误诊应注意：(1)孕前曾有急慢性阑尾炎病史；(2)妊娠后突然出现腹痛或腰痛，有时有转移右下腹痛，腹痛和压痛部位一般较高；(3)白细胞计数大于15×109/L，尤其是中性粒细胞大于80%才有临床意义，多伴体温升高；(4)阑尾炎症不易被大网膜包裹，使炎症不易局限，临床表现较轻，但病情较重；(5)配合B超检查，诊断准确性达98%；(6)应与先兆早产、胎盘早剥、卵巢囊肿扭转、右侧肾盂肾炎及肾积水、胆囊炎、子宫肌瘤红色变性等鉴别。单纯抗生素或中西药治疗因妊娠期禁忌药物多，达不到满意效果，一经确诊，在给予足量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗[5-6]。术后选用对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素，小剂量硫酸镁静脉滴注3～4 d保胎治疗。总之，妊娠合并急性阑尾炎，重点在于早期诊断治疗，对于妊娠期腹痛多加以鉴别，注重查体，平时多积累临床经验，尽量减少误诊。
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[参考文献]
[1] 乐杰. 妊娠合并急性阑尾炎.妇产科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：174-175.
[2] 汪云. 妊娠期急性阑尾炎30 例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，8(12)：2959-2960.
[3] 杨学良，任强，袁捷. 130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析[J]. 中国妇幼保健，2009，24(4)：465.
[4] 郭剑华. 26例妊娠期急性阑尾炎的诊断和治疗[J]. 中国普通外科杂志，2009，18(3)：309-310.
[5] 房瑞林，赖瑞霞. 妊娠合并急性阑尾炎16例分析[J]. 临床和实验医学杂志，2008，7(11)：133.
[6] 王宏艳. 妊娠合并急性阑尾炎的治疗体会[J]. 中国医药导报，2007，4(36)：241.
(收稿日期：2012-04-16 本文编辑：林利利), 百拇医药(韩翌萍)