护理干预对提高血液透析患者双腔深静脉置管质量的探讨(2)
1.2 材料
美国Quinton公司生产的Permcath带涤沦双腔导管及附件，型号：13.5 Fr×36 cm/40 cm。置管操作在治疗室局麻下由2名医生和1名护士配合进行，使用Seldinger技术加撕脱型扩张导管置管法。
1.3 方法
对上述34例维持血透患者行带涤纶套双腔深静脉留置导管置管术，实施以下护理措施：
1.3.1 置管前，充分评估患者情况，包括患者的全身情况、心理状态等。长期留置导管是目前替代因各种原因不能使用自体动静脉内瘘的较佳方法，但由于患者都是不能建立内瘘而选择置管，置管是否顺利对于患者以后的透析具有重大的意义，所以患者对置管怀有期待，同时也有无助与担心，心态复杂。对此，本科要求置管前必须由经验丰富的责任护士与患者进行细致的沟通，了解患者的心态与顾虑，患者对置管的认识和心理准备，有针对性地进行心理疏导和解释。说明操作的全过程和配合方法、置管时和置管前后可能出现的状况及应对方法。协助患者做好血管彩超检查，明确血管是否有血栓、狭窄、畸形，了解血管行程。
, http://www.100md.com
1.3.2 置管过程中设专门护士陪同，给予及时的指导，在疼痛发生前对患者提早预警。长期置管多选用颈内静脉，其次是颈外静脉或锁骨下静脉。对于采用锁骨下路、颈内中路穿刺，以及反复穿刺、穿刺针进入过深、导管过长者容易置入右心房，诱发心律失常、心肌损伤、血管撕裂出血，虽然比较罕见，但后果严重，对此，我科要求置管时常规进行严密心电监护。已有研究发现，中长期静脉置管者，感染为最常见的并发症[2]，为减少感染的发生，置管时扩大操作无菌区域，为操作人员建立一个尽可能大的无菌范围，去除不必要物品，规范放置物品，尽量暴露穿刺部位，严防导丝反弹碰触污染。监督操作过程，严格实施无菌操作，严防医源性感染。导管固定前反复用0.9%氯化钠溶液清洗干净穿刺口的血迹，采用高举平台法进行导管固定，敷料黏贴时顺着导管走势，采用无张力黏贴方法进行黏贴，以减少脱管。术后给予局部间歇冰敷6 h，严密观察穿刺口是否渗血，有无皮下血肿出现，一旦出现，立即报告医生予处理。
1.3.3 置管后，每次使用导管都用无菌包，戴无菌手套，严格执行无菌操作。国外有直接用浓肝素封管的报道[3]，高浓度肝素液封管，是防止血栓形成的重要步骤之一。在导管使用结束时先各用0.9%氯化钠溶液10 mL用脉冲式的方法冲洗导管的动静脉两端管腔，然后按管腔容量(一般标注在静脉端导管上)分别用持续正压的方式注入浓度为2 500 U/mL的肝素盐水直至管腔注满封管液。将肝素帽也同时注满封管液。肝素帽一次性使用。使用时密切观察血流情况，注意血流量是否满足血透需要，严防导管开口的直接污染，避免导管相关性感染的发生。使用中一旦出现患者发热、寒战及隧道口皮肤发红、肿痛、有分泌物等现象马上通知医生进行处理。
, 百拇医药
加强患者健康教育，告知患者置管后日常相关的注意事项以及发生意外的应急方法，提高患者自我维护的能力；教育患者注意个人卫生，保持局部皮肤清洁，防治呼吸道感染。
2 结果
36例次留置在颈内静脉，2例留置在右锁骨下静脉。38例次中36例次置管过程顺利。透析时血液流量200～250 mL/min，流速稳定，无导管吸壁现象发生，完全可满足血液透析需要，透析后尿素下降率平均为60%，KT/V平均达到1.34，达到充分透析的标准，导管留置时间2～18个月，其中6 例急性肾衰竭痊愈拔管，5 例患者因病情危重合并其他脏器衰竭死亡，其余25 例均在2～3个月内做静脉动脉内瘘成功拔管。2例次置管不顺利，经彩色多普勒证实该深静脉有血栓存在，选择了其他的静脉后成功置入。1例男性患者在置管过程中出现了烦躁、大汗、呼吸困难、胸部疼痛、心动过速，当时立即停止操作，拔出导管，吸氧，建立静脉通道，监测血压变化、对症处理后症状消失。本组总留置时间为228个月，平均留置时间为6.5个月，最长1例为12个月；比之前平均留置时间6个月、最长留置时间8个月均有延长。
, 百拇医药
3 讨论
双腔深静脉留置管作为血液透析的临时或长期血管通路，发生感染的主要来源有置管手术、连接口和局部伤口的感染。连接口导致的感染与血液透析治疗护理操作方法有非常密切的关系，而出口处的感染不仅与伤口护理方法及所使用的消毒剂有关，同时也与患者的皮肤条件和个人卫生有关。根据导管相关性感染的原因分析，笔者利用在玛丽医院血透中心所学到的护理技术，改进本中心的护理流程，其中规范的护理操作是预防感染的最基本也是最重要的措施。有了规范的护理流程，同时还要培养护士的感控意识和理念，严格执行手卫生，并且需要加强对患者的教育，培养他们的良好个人卫生，这也是减少感染的另一个重要的因素[4-5]。
国内外不少文献报道改用洗必泰消毒液进行护理也可减少血透导管相关性感染，美国一个血透中心研究发现，用葡萄糖洗必泰代替复合碘护理血透双腔导管，同时采用规范护理流程，感染率大幅度降低，表明洗必泰比复合碘伏能更有效的防止导管相关性感染。本中心采用洗必泰进行血透双腔留置管的护理后，通过前后两组对比，发生导管相关感染率显著下降，也证实改用洗必泰消毒液后确能降低血透导管相关感染。与安尔碘相比，葡萄糖洗必泰溶液为双胍类化合物水溶性消毒液，稳定性好，具有溶解有机物[6]，消毒效果不受有机物的影响，能有效清除导管及伤口周围的细菌及血迹，同时消毒液为水溶性，对皮肤无刺激，无残留，能保持导管及皮肤的洁净度。
, 百拇医药
采用有效的护理方法，规范的护理操作流程，使用有效、安全、简单、易操作的消毒剂，提高护士执行的依从性，同时加强患者的健康教育，可以有效地减少双腔留置管血透患者发生导管性相关性感染，减少致命性并发症，为透析充分性提供了可靠的血透通路，提高患者的生存率和生活质量。
深静脉双腔留置导管的应用，有效避免了反复动静脉穿刺给患者带来的恐惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量，患者易于接受。深静脉穿刺置管方便、安全、成功率高、并发症少、保留时间长。对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及渗漏的发生。深静脉置管留置时间的长短，能否满足临床需要，关键是术后的护理。同时加强对患者及家属的卫生宣教，让他们了解这方面的知识，引导患者主动配合，对导管长期安全的使用起着非常重要的作用。加强护理、坚持无菌操作、每日换药、严格交班、严密观察是减少并发症发生，预防感染，延长导管使用寿命的有效措施。
随着医疗技术的不断发展，血透患者寿命将进一步延长，术前由有留置中心静脉导管的专业知识人员用规范的言语与患者进行沟通、严格执行无菌操作、使用标准的导管维护方式、正确的封管与冲管、及时有效的健康教育等，对提高维持性血液透析患者留置双腔导管的成功率、延长置管寿命、减少并发症、防止置管意外有重要的临床意义。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] NKF. K/DOQI. Clinical practical guidelines for vascular access，2000[J]. Am J Kidney Dis，2001，37(Suppl 1)：S137-S181.
[2] 郭云珊，李保春，郭志勇，等. Permcath导管长期并发症研究[J]. 中国血液净化，2007，6(7)：369-372.
[3] Bakir T，Donna C，Souheil S，et al. Bacteremia associated with tunnelled dialysis catheters: Comparison of two treatment strategies[J]. Kidney Int，2000，57(5)：2151-2155.
[4] 刘日光，李剑文，傅君舟. 影响长期留置双腔导管使用寿命的相关因素分析[J]. 实用医学杂志，2008，11(24)：1960-1962.
[5] 欧阳凌霞. 血液透析导管相关感染[J]. 国外医学：移植与血液净化分册，2005，5(3)：4-7.
[6] 程晓媚，周美珍. 带涤纶环双腔导管在血液透析中使用的护理[J]. 浙江中西医结合杂志，2006，16(5)：329.
(收稿日期：2012-06-08 本文编辑：马 双), 百拇医药(杨晋)
美国Quinton公司生产的Permcath带涤沦双腔导管及附件，型号：13.5 Fr×36 cm/40 cm。置管操作在治疗室局麻下由2名医生和1名护士配合进行，使用Seldinger技术加撕脱型扩张导管置管法。
1.3 方法
对上述34例维持血透患者行带涤纶套双腔深静脉留置导管置管术，实施以下护理措施：
1.3.1 置管前，充分评估患者情况，包括患者的全身情况、心理状态等。长期留置导管是目前替代因各种原因不能使用自体动静脉内瘘的较佳方法，但由于患者都是不能建立内瘘而选择置管，置管是否顺利对于患者以后的透析具有重大的意义，所以患者对置管怀有期待，同时也有无助与担心，心态复杂。对此，本科要求置管前必须由经验丰富的责任护士与患者进行细致的沟通，了解患者的心态与顾虑，患者对置管的认识和心理准备，有针对性地进行心理疏导和解释。说明操作的全过程和配合方法、置管时和置管前后可能出现的状况及应对方法。协助患者做好血管彩超检查，明确血管是否有血栓、狭窄、畸形，了解血管行程。
, http://www.100md.com
1.3.2 置管过程中设专门护士陪同，给予及时的指导，在疼痛发生前对患者提早预警。长期置管多选用颈内静脉，其次是颈外静脉或锁骨下静脉。对于采用锁骨下路、颈内中路穿刺，以及反复穿刺、穿刺针进入过深、导管过长者容易置入右心房，诱发心律失常、心肌损伤、血管撕裂出血，虽然比较罕见，但后果严重，对此，我科要求置管时常规进行严密心电监护。已有研究发现，中长期静脉置管者，感染为最常见的并发症[2]，为减少感染的发生，置管时扩大操作无菌区域，为操作人员建立一个尽可能大的无菌范围，去除不必要物品，规范放置物品，尽量暴露穿刺部位，严防导丝反弹碰触污染。监督操作过程，严格实施无菌操作，严防医源性感染。导管固定前反复用0.9%氯化钠溶液清洗干净穿刺口的血迹，采用高举平台法进行导管固定，敷料黏贴时顺着导管走势，采用无张力黏贴方法进行黏贴，以减少脱管。术后给予局部间歇冰敷6 h，严密观察穿刺口是否渗血，有无皮下血肿出现，一旦出现，立即报告医生予处理。
1.3.3 置管后，每次使用导管都用无菌包，戴无菌手套，严格执行无菌操作。国外有直接用浓肝素封管的报道[3]，高浓度肝素液封管，是防止血栓形成的重要步骤之一。在导管使用结束时先各用0.9%氯化钠溶液10 mL用脉冲式的方法冲洗导管的动静脉两端管腔，然后按管腔容量(一般标注在静脉端导管上)分别用持续正压的方式注入浓度为2 500 U/mL的肝素盐水直至管腔注满封管液。将肝素帽也同时注满封管液。肝素帽一次性使用。使用时密切观察血流情况，注意血流量是否满足血透需要，严防导管开口的直接污染，避免导管相关性感染的发生。使用中一旦出现患者发热、寒战及隧道口皮肤发红、肿痛、有分泌物等现象马上通知医生进行处理。
, 百拇医药
加强患者健康教育，告知患者置管后日常相关的注意事项以及发生意外的应急方法，提高患者自我维护的能力；教育患者注意个人卫生，保持局部皮肤清洁，防治呼吸道感染。
2 结果
36例次留置在颈内静脉，2例留置在右锁骨下静脉。38例次中36例次置管过程顺利。透析时血液流量200～250 mL/min，流速稳定，无导管吸壁现象发生，完全可满足血液透析需要，透析后尿素下降率平均为60%，KT/V平均达到1.34，达到充分透析的标准，导管留置时间2～18个月，其中6 例急性肾衰竭痊愈拔管，5 例患者因病情危重合并其他脏器衰竭死亡，其余25 例均在2～3个月内做静脉动脉内瘘成功拔管。2例次置管不顺利，经彩色多普勒证实该深静脉有血栓存在，选择了其他的静脉后成功置入。1例男性患者在置管过程中出现了烦躁、大汗、呼吸困难、胸部疼痛、心动过速，当时立即停止操作，拔出导管，吸氧，建立静脉通道，监测血压变化、对症处理后症状消失。本组总留置时间为228个月，平均留置时间为6.5个月，最长1例为12个月；比之前平均留置时间6个月、最长留置时间8个月均有延长。
, 百拇医药
3 讨论
双腔深静脉留置管作为血液透析的临时或长期血管通路，发生感染的主要来源有置管手术、连接口和局部伤口的感染。连接口导致的感染与血液透析治疗护理操作方法有非常密切的关系，而出口处的感染不仅与伤口护理方法及所使用的消毒剂有关，同时也与患者的皮肤条件和个人卫生有关。根据导管相关性感染的原因分析，笔者利用在玛丽医院血透中心所学到的护理技术，改进本中心的护理流程，其中规范的护理操作是预防感染的最基本也是最重要的措施。有了规范的护理流程，同时还要培养护士的感控意识和理念，严格执行手卫生，并且需要加强对患者的教育，培养他们的良好个人卫生，这也是减少感染的另一个重要的因素[4-5]。
国内外不少文献报道改用洗必泰消毒液进行护理也可减少血透导管相关性感染，美国一个血透中心研究发现，用葡萄糖洗必泰代替复合碘护理血透双腔导管，同时采用规范护理流程，感染率大幅度降低，表明洗必泰比复合碘伏能更有效的防止导管相关性感染。本中心采用洗必泰进行血透双腔留置管的护理后，通过前后两组对比，发生导管相关感染率显著下降，也证实改用洗必泰消毒液后确能降低血透导管相关感染。与安尔碘相比，葡萄糖洗必泰溶液为双胍类化合物水溶性消毒液，稳定性好，具有溶解有机物[6]，消毒效果不受有机物的影响，能有效清除导管及伤口周围的细菌及血迹，同时消毒液为水溶性，对皮肤无刺激，无残留，能保持导管及皮肤的洁净度。
, 百拇医药
采用有效的护理方法，规范的护理操作流程，使用有效、安全、简单、易操作的消毒剂，提高护士执行的依从性，同时加强患者的健康教育，可以有效地减少双腔留置管血透患者发生导管性相关性感染，减少致命性并发症，为透析充分性提供了可靠的血透通路，提高患者的生存率和生活质量。
深静脉双腔留置导管的应用，有效避免了反复动静脉穿刺给患者带来的恐惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量，患者易于接受。深静脉穿刺置管方便、安全、成功率高、并发症少、保留时间长。对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及渗漏的发生。深静脉置管留置时间的长短，能否满足临床需要，关键是术后的护理。同时加强对患者及家属的卫生宣教，让他们了解这方面的知识，引导患者主动配合，对导管长期安全的使用起着非常重要的作用。加强护理、坚持无菌操作、每日换药、严格交班、严密观察是减少并发症发生，预防感染，延长导管使用寿命的有效措施。
随着医疗技术的不断发展，血透患者寿命将进一步延长，术前由有留置中心静脉导管的专业知识人员用规范的言语与患者进行沟通、严格执行无菌操作、使用标准的导管维护方式、正确的封管与冲管、及时有效的健康教育等，对提高维持性血液透析患者留置双腔导管的成功率、延长置管寿命、减少并发症、防止置管意外有重要的临床意义。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] NKF. K/DOQI. Clinical practical guidelines for vascular access，2000[J]. Am J Kidney Dis，2001，37(Suppl 1)：S137-S181.
[2] 郭云珊，李保春，郭志勇，等. Permcath导管长期并发症研究[J]. 中国血液净化，2007，6(7)：369-372.
[3] Bakir T，Donna C，Souheil S，et al. Bacteremia associated with tunnelled dialysis catheters: Comparison of two treatment strategies[J]. Kidney Int，2000，57(5)：2151-2155.
[4] 刘日光，李剑文，傅君舟. 影响长期留置双腔导管使用寿命的相关因素分析[J]. 实用医学杂志，2008，11(24)：1960-1962.
[5] 欧阳凌霞. 血液透析导管相关感染[J]. 国外医学：移植与血液净化分册，2005，5(3)：4-7.
[6] 程晓媚，周美珍. 带涤纶环双腔导管在血液透析中使用的护理[J]. 浙江中西医结合杂志，2006，16(5)：329.
(收稿日期：2012-06-08 本文编辑：马 双), 百拇医药(杨晋)