异位妊娠75例临床分析(1)
[摘要] 目的 了解目前异位妊娠的发病原因及特点与治疗方案的个体化。 方法 回顾分析2009年11月～2011年11月两年间发生的各类异位妊娠的临床资料共75例，常见输卵管妊娠及少见部位异位妊娠(卵巢、腹腔、输卵管间质部、宫角、宫颈及瘢痕部位)。 结果 根据异位妊娠的特点，选择腹腔镜手术又分为根治性及保守性手术，少见部位妊娠常采用药物及手术综合治疗，为个体化治疗。 结论 因异位妊娠系多发病，及少见部位妊娠的特殊性，应根据其特点选择术式及治疗方案并预防并发症。
[关键词] 异位妊娠；少见部位异位妊娠；个体化治疗；原因
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721(2012)09(a)—0025—02
异位妊娠为妇科常见病，近年来，临床上异位妊娠发生率有不断增加的趋势。部分患者在就诊时病情已很危重，并且少见部位异位妊娠(包括卵巢、腹腔、输卵管间质部、宫角、宫颈及瘢痕部位)因发病部位特殊，其种类多且少见，极易误诊。现将本院2年收治的异位妊娠75例分析如下：
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1资料与方法
1.1一般资料
本院2009年11月～2011年11月共收治异位妊娠75例，年龄20～44岁，平均年龄32岁，其中69例为经产妇，6例为未产妇，所有病例主要临床表现有停经、腹痛及阴道不规则流血，血HCG阳性，B超提示有盆腔积液及不规则包块。少见部位异位妊娠如瘢痕部位及宫颈妊娠又有其特殊性。
1.2术中所见及处理方式
本组病例均经手术治疗。75例异位妊娠患者中，4例因入院时出现休克，行急诊开腹手术，切除患侧输卵管，47例输卵管异位妊娠行腹腔镜下患侧输卵管切除术(无生育要求)，14例有生育要求者行输卵管开窗取胚术，术中12例同时有广泛盆腔粘连，行粘连松解术，4例另侧输卵管伞端闭锁，行伞端造口术。少见部位异位妊娠，其中1例宫颈妊娠，B超确定孕囊着床于宫颈管内，给予米非司酮口服及MTX肌注及超声引导下经宫颈注入孕囊内MTX治疗[1]，待HCG下降，B超监测孕囊内胎芽萎缩及心管搏动消失后，行宫腔镜下诊刮术，术后病理证实为胎盘组织。2例子宫瘢痕部位妊娠，1例在外院诊断为早孕及不全流产行3次清宫术，并出现大出血，转入我院确诊为子宫瘢痕部位妊娠，给予替加氟杀胚治疗后，行宫腔镜检查，宫腔及颈管均未见异常，转开腹行瘢痕部位妊娠物清扫，保留子宫[2]。另1例误诊为早孕，给予药物流产，出现出血多，在门诊给予清宫术，术时出血多，给予宫腔纱布填塞，急收入院输血，并行子宫动脉栓塞术止血，加用MTX治疗，保留子宫成功。1例输卵管间质部妊娠，术前误诊为输卵管妊娠，间质部血运丰富，腹腔镜下见子宫一角明显突出，表面充血，紫蓝色，在患侧圆韧带外侧有破裂口，行取胚后并缝合止血。1例腹腔妊娠，腹腔镜下见子宫直肠窝处有紫蓝色包块，给予清扫，子宫及双侧附件未见异常。1例卵巢妊娠，腹腔镜下行患侧卵巢楔形切除术。
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2结果
75例手术后均痊愈。输卵管妊娠术前均能确诊。少见部位异位妊娠常被误诊，2例子宫瘢痕部位妊娠均在入院前误诊为早孕给予人工流产及药物流产，导致患者出血多，未能及时治疗，入院后宫腔纱布填塞及子宫动脉栓塞术甚至切除子宫。腹腔妊娠及输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠常误诊为输卵管妊娠，宫颈妊娠得到及时诊断及治疗，避免了患者切除子宫。
3讨论
3.1异位妊娠发病机制及发生率
正常输卵管运输功能依赖输卵管平滑肌和黏膜细胞纤毛的正常活动，女性排卵后受雌孕激素的作用，输卵管收缩强度增大，大量纤毛的摆动使伞端拾到的卵子逐渐运动到壶腹部。凡种种原因推迟或阻止孕卵到达子宫的运行，或受精卵运行过快或过慢均可发生异位妊娠。异位妊娠约有94.73%发生在输卵管，主要为壶腹部，其次为峡部。少见部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，在少见部位着床发育而致。其中发生率根据报道占同期异位妊娠4.85%～10.11%不等。
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3.2与异位妊娠发病的相关因素
3.2.1炎症是引起异位妊娠的主要原因[3]。盆腔炎可造成输卵管黏膜破坏和输卵管周围炎，结果引起输卵管周围粘连，输卵管扭转，管腔狭窄，管壁肌肉蠕动减弱，造成输卵管通而不畅，从而影响孕卵自输卵管向宫腔的正常运行，导致应该着床的桑葚胚胎阻滞在宫腔以外的部位着床，发生异位妊娠。在研究中有12例术中有盆腔严重粘连，同时4例伴有对侧输卵管伞端闭锁，在腹腔镜下行患侧输卵管切除术及盆腔粘连松解术及对侧输卵管伞端造口术。
3.2.2 人工流产、药物流产、剖宫产及引产等，均是异位妊娠的危险因素。2例子宫瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠均为剖宫产史患者。近年来，性生活年龄明显年轻化，未婚先孕致人工流产及药物流产者增多，性生活频繁及性传播疾病等，致机体受到外来因素的破坏，致病菌上行至输卵管引起输卵管炎或盆腔炎，阻止孕卵着床而发生异位妊娠。
3.3 腹腔镜在输卵管妊娠中的临床应用
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腹腔镜在输卵管妊娠中的应用迅速发展，使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，目前已经成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。所采取的手术方式也不同，输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术[4]，根治性手术为切除患侧输卵管，适用于不需要保留生育功能者、输卵管妊娠破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态者；保守性手术适用于未生育者、一侧输卵管已切除者、要求保留生育功能者。输卵管间质部妊娠不宜行保守治疗；壶腹部、伞端妊娠者可做保守性手术，峡部妊娠也可做保守性手术。
保守手术中在镜下切开输卵管妊娠部浆膜长度1～2 cm，输卵管切开后妊娠物自动向切口外排出，或取胚后，仍旧确认无绒毛组织残留后，采用双极电凝钳凝固切缘出血点止血，切口不缝合，术中应避免对输卵管黏膜进行过多的凝固止血的操作，以免导致输卵管功能丧失[5]。
3.4 腹腔镜保守性手术后持续性输卵管妊娠的预防和治疗问题, 百拇医药(陈慧珍 郭润丽)
[关键词] 异位妊娠；少见部位异位妊娠；个体化治疗；原因
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721(2012)09(a)—0025—02
异位妊娠为妇科常见病，近年来，临床上异位妊娠发生率有不断增加的趋势。部分患者在就诊时病情已很危重，并且少见部位异位妊娠(包括卵巢、腹腔、输卵管间质部、宫角、宫颈及瘢痕部位)因发病部位特殊，其种类多且少见，极易误诊。现将本院2年收治的异位妊娠75例分析如下：
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1资料与方法
1.1一般资料
本院2009年11月～2011年11月共收治异位妊娠75例，年龄20～44岁，平均年龄32岁，其中69例为经产妇，6例为未产妇，所有病例主要临床表现有停经、腹痛及阴道不规则流血，血HCG阳性，B超提示有盆腔积液及不规则包块。少见部位异位妊娠如瘢痕部位及宫颈妊娠又有其特殊性。
1.2术中所见及处理方式
本组病例均经手术治疗。75例异位妊娠患者中，4例因入院时出现休克，行急诊开腹手术，切除患侧输卵管，47例输卵管异位妊娠行腹腔镜下患侧输卵管切除术(无生育要求)，14例有生育要求者行输卵管开窗取胚术，术中12例同时有广泛盆腔粘连，行粘连松解术，4例另侧输卵管伞端闭锁，行伞端造口术。少见部位异位妊娠，其中1例宫颈妊娠，B超确定孕囊着床于宫颈管内，给予米非司酮口服及MTX肌注及超声引导下经宫颈注入孕囊内MTX治疗[1]，待HCG下降，B超监测孕囊内胎芽萎缩及心管搏动消失后，行宫腔镜下诊刮术，术后病理证实为胎盘组织。2例子宫瘢痕部位妊娠，1例在外院诊断为早孕及不全流产行3次清宫术，并出现大出血，转入我院确诊为子宫瘢痕部位妊娠，给予替加氟杀胚治疗后，行宫腔镜检查，宫腔及颈管均未见异常，转开腹行瘢痕部位妊娠物清扫，保留子宫[2]。另1例误诊为早孕，给予药物流产，出现出血多，在门诊给予清宫术，术时出血多，给予宫腔纱布填塞，急收入院输血，并行子宫动脉栓塞术止血，加用MTX治疗，保留子宫成功。1例输卵管间质部妊娠，术前误诊为输卵管妊娠，间质部血运丰富，腹腔镜下见子宫一角明显突出，表面充血，紫蓝色，在患侧圆韧带外侧有破裂口，行取胚后并缝合止血。1例腹腔妊娠，腹腔镜下见子宫直肠窝处有紫蓝色包块，给予清扫，子宫及双侧附件未见异常。1例卵巢妊娠，腹腔镜下行患侧卵巢楔形切除术。
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2结果
75例手术后均痊愈。输卵管妊娠术前均能确诊。少见部位异位妊娠常被误诊，2例子宫瘢痕部位妊娠均在入院前误诊为早孕给予人工流产及药物流产，导致患者出血多，未能及时治疗，入院后宫腔纱布填塞及子宫动脉栓塞术甚至切除子宫。腹腔妊娠及输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠常误诊为输卵管妊娠，宫颈妊娠得到及时诊断及治疗，避免了患者切除子宫。
3讨论
3.1异位妊娠发病机制及发生率
正常输卵管运输功能依赖输卵管平滑肌和黏膜细胞纤毛的正常活动，女性排卵后受雌孕激素的作用，输卵管收缩强度增大，大量纤毛的摆动使伞端拾到的卵子逐渐运动到壶腹部。凡种种原因推迟或阻止孕卵到达子宫的运行，或受精卵运行过快或过慢均可发生异位妊娠。异位妊娠约有94.73%发生在输卵管，主要为壶腹部，其次为峡部。少见部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，在少见部位着床发育而致。其中发生率根据报道占同期异位妊娠4.85%～10.11%不等。
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3.2与异位妊娠发病的相关因素
3.2.1炎症是引起异位妊娠的主要原因[3]。盆腔炎可造成输卵管黏膜破坏和输卵管周围炎，结果引起输卵管周围粘连，输卵管扭转，管腔狭窄，管壁肌肉蠕动减弱，造成输卵管通而不畅，从而影响孕卵自输卵管向宫腔的正常运行，导致应该着床的桑葚胚胎阻滞在宫腔以外的部位着床，发生异位妊娠。在研究中有12例术中有盆腔严重粘连，同时4例伴有对侧输卵管伞端闭锁，在腹腔镜下行患侧输卵管切除术及盆腔粘连松解术及对侧输卵管伞端造口术。
3.2.2 人工流产、药物流产、剖宫产及引产等，均是异位妊娠的危险因素。2例子宫瘢痕妊娠及1例宫颈妊娠均为剖宫产史患者。近年来，性生活年龄明显年轻化，未婚先孕致人工流产及药物流产者增多，性生活频繁及性传播疾病等，致机体受到外来因素的破坏，致病菌上行至输卵管引起输卵管炎或盆腔炎，阻止孕卵着床而发生异位妊娠。
3.3 腹腔镜在输卵管妊娠中的临床应用
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腹腔镜在输卵管妊娠中的应用迅速发展，使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，目前已经成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。所采取的手术方式也不同，输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术[4]，根治性手术为切除患侧输卵管，适用于不需要保留生育功能者、输卵管妊娠破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态者；保守性手术适用于未生育者、一侧输卵管已切除者、要求保留生育功能者。输卵管间质部妊娠不宜行保守治疗；壶腹部、伞端妊娠者可做保守性手术，峡部妊娠也可做保守性手术。
保守手术中在镜下切开输卵管妊娠部浆膜长度1～2 cm，输卵管切开后妊娠物自动向切口外排出，或取胚后，仍旧确认无绒毛组织残留后，采用双极电凝钳凝固切缘出血点止血，切口不缝合，术中应避免对输卵管黏膜进行过多的凝固止血的操作，以免导致输卵管功能丧失[5]。
3.4 腹腔镜保守性手术后持续性输卵管妊娠的预防和治疗问题, 百拇医药(陈慧珍 郭润丽)