46例急性多灶性脑出血的临床研究
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[摘要] 目的 研究急性多灶性脑出血(AMCH)的病因、发病机制及临床特点。 方法 对本院46例急性多灶性脑出血患者的临床诊疗资料进行回顾性分析。 结果 AMCH占同期脑出血患者的3.3%，主要病因为高血压(33例，占71.7%)，脑血管畸形(2例，占4.3%)，白血病(3例，占6.5%)，脑淀粉样血管病(4例，占8.7%)，原因不明(4例，占8.7%)。出血好发部位依次为基底节(25例，占54.3%)，脑叶(17例，占37.0%)，脑干(3例，6.5%)和小脑(1例，2.2%)。临床表现为不同程度的意识障碍和肢体活动障碍。 结论 AMCH病因多为高血压，其虽发病率低，但起病急，病情危重，病死率高，需要临床医生掌握其临床特点，及时给予相应的治疗。
[关键词] 急性多发性脑出血；病因；临床表现；CT检查
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721(2012)09(a)—0031—02
急性多灶性脑出血(acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH)指的是各种原因引起的脑内同时或几乎同时(48 h内)发生2个或2个以上病灶的脑出血。临床急性脑出血大多数表现为单发性，多发性比较少见。但随着CT的使用，AMCH的诊断率不断提高。ACMH的发病率不高，但是病情较重，病死率高。本文对46例急性多灶性脑出血患者的临床诊治资料进行了回顾性分析，总结了急性多灶性脑出血的发病原因及机制、临床特点，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本院2007年12月～2011年12月收治急性多灶性脑出血患者46例，占同期脑出血的3.3%左右，其中，男27例，女19例；年龄45～77岁，平均64. 9岁；主要临床表现为：双侧性不同程度的运动、感觉障碍，假性延髓性麻痹以及双向性凝视麻痹。最易出现多灶性体征的是幕上基底节型患者。
1.2 影像学表现
46例患者，有2个病灶者38例，3个病灶者5例，4个病灶者3例；出血量在7～60 mL；出血灶分布在基底节 54.3%(25例)，脑叶37.0%(17例)，脑干6.5%(3例)和小脑2.2%(1例)。
1.3 治疗方法
38例患者给予内科治疗：使用脱水剂以降低患者的颅内压，进行血压控制，抗氧化剂清除自由基，神经营养剂保护脑组织，对肺部感染等并发症进行防治，营养支持，维持水电解质的平衡等常规治疗。8例给予颅内血肿微创清除术，术后给予相应的内科治疗。
2 结果
2.1 急性多灶性脑出血病因构成比
46例患者全部进行CT复查，由高血压动脉硬化引起者33例，占71.7%，由动静脉畸形引起者2例，占4.3%，由白血病引起者3例，占6.5%，由脑淀粉样血管病变引起者4例，占8.7%，原因不明者4例，占8.7%。统计结果见表1。
2.2 单纯内科治疗与手术治疗死亡率
单纯内科治疗死亡14例，死亡率为36.8%；手术治疗死亡3例，死亡率为37.5%。见表2。
3 讨论
中国人AMCH占脑出血的0.3%～5.9%。本次研究中AMCH约占脑出血的3.3%。AMCH的病因很多，如高血压、脑动脉硬化症、动脉瘤、淀粉样血管病、动静脉畸形、脉管病、血管病、瘤卒中、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘫、血友病)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮)、抗凝溶栓治疗[1—3]等。其最主要的病因是高血压。长期的高血压可导致脑内动脉纤维素样坏死，或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当情绪激动或剧烈活动时，血压突然升高时，小动脉瘤同时或先后破裂，导致AMCH；高血压还可导致远端血管的痉挛，使小血管缺氧坏死，脑出血后压迫脑组织也可致脑组织的缺氧坏死，引起脑水肿，使患者的颅内压升高，导致斑点状出血及继发性出血；另外，脑水肿使脑组织移位，血管被牵拉和扭曲，容易发生痉挛、缺血以及管壁坏死等也可导致出血[2]。CAA也是AMCH的重要病因。它的发生机制是脑动脉管壁在脑淀粉样物沉积的作用下，营养发生障碍，形成很多小的动脉瘤，血压骤然升高时，小动脉瘤破裂，就导致了AMCH的发生[4—5]。本次研究发现在发病部位上，急性多灶性脑出血好发于基底节占54.3%，其次依次是脑叶占37.0%，脑干占6.5%和小脑占2.2%。
AMCH的临床表现与脑出血部位以及出血量有关。AMCH的临床特点总结下来包括两个方面。(1)多灶性体征：一个病灶不能解释所有体征，患者表现两侧不同程度的运动感觉障碍，假性延髓性麻痹以及双向性凝视麻痹等症状和体征，AMCH以基底核部最易出现多灶性体征。(2)体征与病灶不符合：无定位体征或只出现一个病灶的体征，但颅脑CT显示多个病灶，此与病灶出血量少、或有的病灶未损及脑的重要功能区，或患者有意识障碍，不配合检查有关[6]。由此可见，诊断AMCH不能单凭定位体征，CT扫描可帮助提高检出率，必须结合影像学变化确诊。
对患者进行治疗的临床治疗方案与脑出血基本相同，主要为控制脑水肿，降低患者颅内压，稳定血压，维持水电解质酸碱平衡，积极控制其他感染和并发症等。如果患者出血量较大，视具体情形考虑手术治疗。
急性多灶性脑出血虽然发病率不高，但其死亡率却非常高。本研究中死亡率在30%以上。本次研究发现AMCH最常见的病因为高血压，其次为脑淀粉样血管病变，最常见的部位为基底节，其次为脑叶，脑干，小脑。还发现高血压引起的疾病一般多发生于基底节，而脑淀粉样脑血管病则多发干脑叶。AMCH临床体征表现多样，注意如果病灶出血量少，脑的重要功能区没有受到损害，但临床有意识障碍表现，需用辅助CT帮助确诊，其治疗与与脑出血基本相同。
[参考文献]
[1] Lee CH ......
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