老年人转子间骨折46例治疗分析(1)
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[摘要] 目的 探讨老年人转子间骨折治疗方式选择及疗效分析。 方法 2005～2011年，本院收治46例老年转子间骨折患者，根据患者自身条件及骨折分型不同，选择人工股骨头置换术、动力髋螺钉固定术、股骨近端交锁髓内钉内固定术3种不同手术方式，术中均应用C型臂透视。术后成功随访。 结果 46例患者，平均随访16个月(12～24个月)，术后1、3、6、12、24个月接受X线检查，其中，接受关节置换患者22例，术后12个月功能评定优良率为91%(20/22)；接受动力髋螺钉内固定术16例，优良率为75%(12/16)，骨折愈合率为94%(15/16)；接受股骨近端交锁髓内钉内固定术8例，优良率为75%(6/8)，骨折全部愈合。 结论 老年股骨颈骨折患者多合并骨质疏松及其他内科疾病，综合考虑患者自身条件、选择合理的治疗方案是手术成功的前提保障。
[关键词] 转子间骨折；内固定；人工股骨头置换；老年人
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721(2012)09(a)—0044—03
股骨转子间骨折多发生于老年人，随着全球人口老龄化趋势，转子间骨折的发生率呈全球性增加的趋势[1]。由于老年人多合并不同程度的内科疾病，围术期各种并发症发生率高，早期手术可以避免因长期卧床导致的坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮及泌尿系感染等并发症。目前治疗转子间骨折的手术方式主要包括板钉结构(角钢板、DHS、动力髁螺钉)、髓内固定系统(Ender钉、Gamma钉、PFN等)、外固定架系统等。笔者在诊疗过程中选择创伤小、固定稳定、手术时间短的方式治疗转子间骨折。笔者对2005～2011年本院诊治随访的46例患者进行骨折分型、手术方式、术后评估、并发症等进行总结、分析如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
46例患者中，男性22例，女性24例；最大年龄88岁，最小年龄62岁，平均73.5岁；致伤原因：交通事故损伤12例，步行损伤30例，高处跌落伤4例；按照EVANS分型标准，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。本组病例合并糖尿病28例，合并高血压24例，骨质疏松44例，心血管疾病18例，其中同时合并2种及以上疾病患者32例。入院时间为1～5 d，平均2.5 d，入院至手术时间1～9 d，平均3.5 d。接受关节置换患者22例，接受动力髋螺钉内固定术16例，接受股骨近端交锁髓内钉内固定术8例。
1.2 治疗方式
所有患者均采用全麻或者连续硬膜外麻醉，对于年龄大于75岁、合并2种以上基础疾病、骨折为Ⅳ型及部分为Ⅲ型的患者，选择人工股骨头置换术。其余患者随机选用动力髋螺钉或者股骨近端交锁髓内钉治疗。(1)人工股骨头置换术：麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾，以患侧大转子为中心，取长约10 cm髋关节外侧纵形切口，依次暴露，切断臀中肌在大转子附着点，保留股骨大小转子，钢丝捆扎固定，摆锯常规切断股骨颈，取出股骨头，清除小的骨折碎块，安放水泥型人工股骨柄假体及人工股骨头。术后2～4 d助行器辅助下，下床活动，逐步进行功能恢复锻炼。(2)动力髋螺钉内固定术：对于稳定骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)行闭合复位，Ⅲ型骨折类型进行切开复位。复位满意后，135°DHS固定。患者取平卧位，取长约12 cm股骨近端外侧纵行切口，暴露大转子及股骨近侧段；确定进针点后，量角器135°引导下插入导针，X线透视满意后，扩张器扩大皮质进针孔及钉孔道，攻丝后旋入动力髋拉力螺钉。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，螺钉固定钢板与骨皮质。再平行于动力髋拉力螺钉上方钻孔，拧入1枚6.5 mm拉力螺钉防止旋转。对于稳定骨折术后3周可不负重下地行走，Ⅲ型骨折术后四周下地无负重行走。根据X线表现确定弃拐时间。(3)股骨近端交锁髓内钉内固定术：患者仰卧于骨科牵引床上，C型臂X线影像增强器透视下闭合复位，复位满意后，透视下于大转子尖处切口1～2 cm，一直切至大转子尖骨质，空心钻于大转子尖向髓腔方向开口，扩髓器于开口处扩口，取相应型号PFN，经大转子尖插入髓腔，将瞄准器摆正，保证前倾角10°～15°，经瞄准器分别于股骨颈下1/3及中1/3穿入2枚导针，于两导针之间切口，长约1 cm，沿两导针分别拧入相应长度的两枚股骨颈螺钉，再经瞄准器行PFN远端近侧锁定。术后4周开始下床无负重活动，术后8周逐步开始负重训练。
1.3 围术期处理
患者入院后，常规下肢骨牵引，牵引锤重量5 kg左右；完善常规心、肺、肝肾功能等术前检查，对于存在高血压、糖尿病及其他疾病患者，必要时请相关科室会诊，调节血压、血糖，保证围术期安全；常规X线检查，了解骨折部位骨质情况，必要时行CT检查；术前1 d备血浆400～600 mL，浓缩红细胞4 U；术前0.5 h应用足量抗生素预防感染；术中请有经验麻醉医生确保患者心肺安全；术后及时补液，及时纠正低蛋白血症、贫血等症状，给予多模式镇痛，继续基础疾病控制，利伐沙班预防深静脉血栓形成，每2～3天更换敷料，术后14 d拆线。出院后继续基础疾病控制及预防血栓形成。
1.4 评价标准
采用优、良、中、差4个标准，对临床统计结果进行评定。优：髋关节无疼痛，活动正常，生活完全自理；良：髋关节活动度达正常80%以上，疼痛轻微、不影响正常生活及工作；中：髋关节活动受限明显 ......
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