小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术对高血压脑出血的临床疗效分析
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[摘要] 目的 探讨小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术对高血压脑出血的临床疗效。 方法 随机选取在本院就诊的高血压患者110例，分为观察组和对照组。对照组(n = 52例)使用大骨瓣开颅术治疗；观察组(n = 58例)使用小骨窗开颅术进行治疗。对比两组治疗的总有效率、死亡率、并发症发生率、神经功能缺损评分、意识恢复时间等指标。 结果 与对照组相比，观察组意识恢复时间较短，神经功能缺损评分改善，总有效率较高，病死率较低，并发症发生率较低，差异有统计学意义，P < 0.05。 结论 两种方法治疗高血压脑出血临床疗效显著，小骨窗开颅术并发症少，神经功能恢复良好。
[关键词] 高血压脑出血；小骨窗开颅术；大骨瓣开颅术；临床疗效分析
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721(2012)09(b)—0028—02
高血压脑出血(HCH)是高血压患者常见的神经系统并发症，近年来发病逐渐上升，死亡率高，危害患者的生命健康。目前，临床上保守治疗已少用，疗效不佳，手术治疗如小骨窗开颅术、大骨瓣开颅术、立体定向血肿清除术等可通过切除血肿，降低颅内压，防止发生脑水肿，恢复脑组织血供，加快坏死组织修复，降低死亡率。本院对58例高血压脑出血患者使用小骨窗开颅术治疗，取得良好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据中华医学会神经外科对高血压的诊断标准[1]，随机选择2009年2月～2011年2月在本院就诊的高血压脑出血患者110例，所有患者均有不同程度意识障碍，哥斯拉昏迷评分(GCS)3～5分23例，6～8分70例，大于8分17例；收缩压大于140 mm Hg或舒张压大于90 mm Hg，分为观察组和对照组。对照组52例，男33例，女19例；年龄34～72岁，平均(54.6±4.3)岁；高血压病程2.5～11.0年，平均(5.4±2.5)年；血肿量为25～95 mL；出血部位：基底节区31例，脑叶21例，其中破入脑室1例。观察组58例，男34例，女24例；年龄32～70岁，平均(51.2±6.6)岁；高血压病程3～13年，平均(6.2±3.2)年；血肿量为20～100 mL；出血部位：基底节区34例，脑叶24例，其中破入脑室2例。统计对比两组患者的年龄、性别、GCS评分等一般资料，差异无统计学意义(P > 0.05)，具可比性。
1.2 治疗方法
所有患者术前给予甘露醇降低颅内压，常规抗感染治疗和控制血压，先经CT检查确定血肿存在部位，然后取头皮上对应最近点做切口。对照组按常规进行大骨瓣开颅术治疗清除血肿。观察组进行小骨窗开颅术治疗[2]，经CT定位后，选取离血肿最近处做切口，注意切口长度一般不超过6 cm。钝性分离皮肌瓣，与颅骨上钻孔形成骨窗，用铣刀削起骨窗并扩大约为4 cm，“十字”剪开硬膜并悬吊。刺入穿刺针找到血肿腔，抽出液态血液，电灼无血管区的皮层，按形成的窦道分开脑组织。找到血肿块后，使用吸引器缓慢吸引，及时冲洗止血，注意探头勿吸到脑组织。清除血肿后贴上明胶海绵，置14号引流管。术后随访患者3～6个月。
1.3 观察指标
对比两组治疗的总有效率、死亡率、并发症发生率、神经功能缺损评分、意识恢复时间等指标。疗效按神经功能缺损评分标准进行评定，痊愈：神经功能缺损评分降低90%以上，0级病残度；显效：神经功能缺损评分降低46%～90%，1～3级病残度；有效：神经功能缺损评分降低18%～45%；无效：神经功能缺损评分降低小于18%；死亡。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行统计。所有数据以x±s的形式表示，计数资料用χ2检验，计量资料进行t检验。P < 0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经功能缺损程度评分与意识恢复时间
术后3个月两组的神经功能缺损程度评分与意识恢复时间均有所改善，观察组意识恢复时间较短，神经功能缺损评分改善，与对照组相比差异有统计学意义，P < 0.05。见表1。
2.2 两组疗效对比
观察组总有效率较高，病死率较低，与对照组相比差异有统计学意义，P < 0.05。见表2。观察组术后有8例(13.8%)发生并发症，其中，上呼吸道感染2例、消化道出血4例、尿路感染1例、肾功能不全1例；对照组术后有17例(32.7%)发生并发症，其中，上呼吸道感染6例、消化道出血6例、尿路感染5例，两组相比，P < 0.05。
3 讨论
脑出血是高血压患者常见的并发症，起病急骤凶险，致死、致残率高，一般30 min左右即可形成脑血肿，形成占位效应，压迫脑组织，造成缺血缺氧和颅内压升高，严重时可并发脑疝。血肿是损害脑组织的主要原因，其凝固与液化过程中可产生一系列毒素继发性损害脑组织。因此，清除血肿，降低颅内压是治疗的关键。研究显示，如在血肿生成后6 h内清除，可有效提升存活率，因此尽早治疗尤其重要[3]。小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术是临床上常用的两种方法，各有独特之处。大骨瓣开颅术的最大优点是可以直视下用电凝法清除血肿灶，充分降低颅内压，治疗脑疝较为方便，因此此法适用于已并发脑疝及血肿较大的患者。但大骨瓣开颅术需切开硬脑膜，组织创伤大，术中出血量多，不利于患者愈合，因此术后死亡率依然很高。小骨窗开颅术是目前临床上显微神经外科中广泛应用的开颅清扫方法，适用于病情较轻，血肿位置较浅的患者，其优点包括：(1)手术操作简单方便，手术时间短，可迅速切入病灶，充分的降低颅内压并治疗脑疝，恢复脑组织血供，避免再次发生脑梗死，使致死、致残率降低[4]；(2)术中可在直视情况下进行血肿清除，可避免伤及其他血管造成新的出血，降低手术风险性[5]；(3)对组织创伤小，术中出血量少，有利于患者尽快康复；(4)颞肌下的骨窗不必进行颅骨修复，避免发生大骨瓣开颅术术后脑软化等并发症，还降低了医疗费用[6]。小骨窗开颅术具有以最小的创伤和最快的血肿清除的特点，非常符合脑出血尽早、尽快治疗的要求。有研究表明微创血肿清除术较小骨窗开颅术疗效更为明显[7—8]，微创技术是未来外科手术发展的大方向。
本研究中，对观察组使用小骨窗开颅术治疗，总有效率达89.7%，病死率仅为5.2%，意识恢复时间较短，神经功能缺损评分改善，均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义，P < 0.05。表明小骨窗开颅术的小创伤特点可有效提高对脑出血患者的疗效，有利于神经功能的恢复，提高术后生活质量。
综上所述，小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血临床疗效显著，小骨窗开颅术较大骨瓣开颅术具有并发症少，利于神经功能恢复，操作简单，安全可靠等特点，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 杨秋荣，孙志宏，刘栋梁，等. 小骨窗开颅术治疗高血压脑出血66例临床分析[J]. 中国现代医学杂志，2009，19(12)：1867—1869，1872.
[2] 张显柏，袁知富，董明 ......
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