乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭继发医院内真菌感染的临床特点及其与疾病转归的关系(1)

http://www.100md.com 2012年9月25日 邬喆斌 莫志硕　郑玉宝　林潮双　高志良

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    参见附件。

     中山大学附属第三医院感染病科，广东广州 510630随着广谱抗生素的广泛使用及各种侵袭性操作的应用，真菌感染已成为医院感染的重要致病菌，国内外报道医院真菌感染发生率明显增高[1]。重症肝病时，尤其是慢性重型肝炎和晚期肝硬化患者，由于机体免疫力低下及住院时间长，真菌容易侵入体内或异位而引起局部或全身感染。重症肝病患者合并真菌感染后预后极差，死亡率高[2]。乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(acute—on—chronic liver failure，ACLF)是我国最常见的肝衰竭临床类型，是导致慢性HBV感染患者死亡的主要原因之一。笔者通过回顾性分析206例ACLF患者中合并真菌感染的临床特点及其与疾病转归的关系，探讨肝衰竭患者合并感染的相关影响因素，为制订肝衰竭患者的治疗方案提供依据。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2009年1～12月中山大学附属第三医院收治的ACLF患者206例，其中，男184例，女22例；年龄18～74岁，平均44.6岁；住院时间1～174 d，平均32.4 d。

    1.2 诊断标准

    慢加急性肝衰竭诊断依据中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组2006年制定的《肝衰竭诊疗指南》[3]，医院感染诊断依据国家卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[4]。在符合上述条件的基础上，且咽拭子、粪便、痰液、腹水、胆汁、尿液、血、脑脊液和其他标本涂片查到真菌或培养出真菌者诊断为医院真菌感染。

    1.3 观察指标

    临床表现：腹痛、腹泻、鼻塞、咽痛、咳嗽、腹部压痛或反跳痛、肺部啰音；实验室检查：血常规、清蛋白、总胆红素、凝血时间、胸片、大便涂片、咽拭子涂片、真菌培养。

    1.4 病原学检查

    真菌培养采用沙保罗培养基，真菌药敏试验K—B方法，以各药敏纸片的抑菌直径作为判断药敏试验的指标。

    1.5 统计学方法

    数据采用SPSS 15.0统计软件处理，率的比较采用χ2检验(当理论数小于5时计算精确概率)，P < 0.05为差异具有统计学意义。

    2 结果

    2.1 ACLF合并感染的发生率

    206例ACLF患者中38例(18.4%)发生真菌感染，均为医院获得性感染。

    2.2 感染部位

    38例感染患者中，34例为单部位感染，4例为2个部位感染(表1)。

    表1 ACLF患者常见感染部位

    2.3 ACLF合并真菌感染的临床表现

    患者出现真菌感染后其外周血象常无明显升高，外周血白细胞计数(WBC)>10.0×109/L者9例(23.7%)，均合并有细菌感染；口腔感染者主要表现为口腔黏膜白斑，咽部不适及白色黏痰等；真菌性肺炎均有发热，甚至高热，可有咳嗽、咳痰，1例胸片为典型的棉花团样阴影，2例胸部CT有空洞形成；泌尿系感染症状不明显，无明显尿频、尿急、尿痛等症状；肠道感染主要表现为腹泻，主要为黏液烂便。

    2.4 病原学检查

    在38例合并真菌感染的患者中共分离出真菌42株，其菌种种属及构成比见表2。

    2.5 重型肝炎发生感染的相关因素

    经过剔除了单因素之间的一些相互干扰，筛选出6个具有统计意义的危险因素，将有无真菌感染作为应变量的多因素分析结果，见表3。

    2.6 转归

    206例ACLF患者死亡126例，病死率为65.1%，38例合并真菌感染者中死亡31例，病死率为81.58%(31/38)，未合并感染者死亡95例，病死率为56.55%(95/168)，二者相比，差异有统计学意义(χ2=8.175，P < 0.05)。38例真菌感染患者发生1种或1种以上其他并发症(肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血等)有28例，发生率为73.7%(28/38)，而未感染患者并发症发生率为45.2%(76/168)，二者相比，差异有统计学意义(χ2=10.32，P < 0.05)。

    3 讨论

    正常肝脏网状内皮系统可清除血液循环中的微生物和内毒素等，但当肝衰竭时，肝细胞广泛坏死，肝内单核巨噬细胞系统受损，巨噬细胞及白细胞黏附功能降低；补体合成明显减少，调理能力下降，体液免疫、细胞免疫紊乱[5—6]；脾功能亢进致外周血白细胞数量下降；肝脏解毒功能下降，使肠道细菌容易通过门脉系统进入血流致全身感染；不合理应用抗生素或激素造成菌群失调，各种侵袭性操作等因素，真菌趁机生长繁殖形成病灶，并侵害周围组织或向其他部位扩散，从而造成真菌感染。

    从本研究结果可以看出，ACLF患者可发生多部位继发真菌感染，以肠道感染最常见，上呼吸道感染次之，再次是肺部感染。感染菌以念珠菌属为主，其中白色念珠菌最多(38.09%)，其次为光滑念珠菌(21.43%)及热带念珠菌(19.05%)，与相关研究报道结果一致。说明白色念珠菌在自然界分布广及致病力较强。另外，重型肝炎并发真菌感染临床表现多不典型，易与肝病症状相混淆，早期诊断比较困难，致使抗真菌治疗较晚，真菌感染多已扩散，增加了治疗难度。对持续发热、应用抗生素3～5 d无效者；或在广谱抗生素控制细菌感染期间再次出现畏寒、发热、全身症状加重者；或不明原因长期低热者均应常规做真菌检查，以便及早确诊，及时给予抗真菌治疗，有利于改善患者预后。对于肝衰竭患者应提高病原体送检率和培养技术，提高培养阳性率以指导治疗方案的制订。

    本研究显示，ACLF合并真菌感染者的并发症发生率和病死率明显高于未合并感染者，与其他研究人员报道结果一致[7—9]。尤其在Alb明显减少、PT显著延长及同时存在其他严重并发症者有更高的感染发生率，而且真菌感染患者其他它并发症的发生率更高 ......

    http://www.100md.com/html/paper/1674-4721/2012/27/02.htm

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