保留回盲肠瓣一期手术治疗左半结肠癌急性梗阻的疗效(2)
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选取本院2010年8月～2011年12月收治的左半结肠癌发生急性肠梗阻的患者46例，其中，男32例，女14例，年龄35～78岁，平均56.5岁。患者均表现为肠梗阻的临床症状；伴有不同程度的腹痛、恶心、呕吐、停止排气排便。一部分患者在梗阻发生前存在大便习惯的变化，大便干燥或发生脓血便，多数患者伴有体重减轻。在进行体格检查时发现36例患者伴有局限性腹膜炎的症状，4例患者发生弥漫性腹膜炎。所有患者均经过询问病史、体格检查及实验室辅助检查，明确诊断为急性肠梗阻。在进行肠镜检查时发现左半结肠发生梗阻及狭窄。在进行B超、X线及CT检查时显示腹部左半结肠内发现肿物，通过病理检查均诊断为左半结肠癌。随机分为两组，甲组患者22例，采用保留回盲肠瓣一期手术治疗；乙组患者24例，采用不保留回盲瓣一期手术治疗。对比分析两组患者的术后疗效及并发症发生情况。两组患者的病变程度、年龄、性别、病程等方面，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具备可比性。
1.2 手术方法
在术前进行肠道的灌洗，以清除肠道内的污染物，降低感染概率；在灌洗后行肿瘤Ⅰ期切除术，结肠吻合术。在手术时尽量将近端肠道内的大便排挤向梗阻的方向，依据生理解剖关系切除结肠的肠管，使用纱布条结扎用无菌手套或纱布包裹住断端。甲组患者进行肠管切除时，依据肠道血运的情况尽量保留回盲肠瓣，采用一期吻合手术，乙组患者则进行包含回盲瓣切除的一期手术。
1.3 术后疗效评定标准
显效：患者术后肠梗阻症状基本消失，术后进食后无明显的腹泻；有效：术后肠梗阻症状有效的缓解，但还存在一定症状，进食后腹泻，经药物治疗可缓解，停药后反弹不明显；无效：症状没有得到显著的缓解，进食后腹泻，经药物治疗可缓解，停药后反弹明显。
1.4 统计方法
统计学分析选用SAS 8.0统计软件，以x±s表示计量资料，应用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术后肠梗阻情况均得到不同程度的缓解，甲组患者疗效显著，与乙组患者疗效对比，差异有统计学意义(P < 0.05)，详见表1。甲组患者术后并发症的发生率显著低于乙组患者，差异有统计学意义(P < 0.05)，详见表2。
表1 对比两组患者的临床疗效(n)
表2 两组患者并发症的发生情况[n(%)]
3 讨论
结肠癌患者在合并发生肠梗阻时，起病较急，病情严重应即时进行手术治疗，对于左半结肠癌的患者进行手术治疗时，对手术术式的选择依旧存在争议性，左半结肠的胶原代谢及血运供应均显著低于右半结肠，肠腔内形成的粪便比较黏稠，并存在大量的细菌及毒素，所以在进行一期吻合术治疗时，较容易引起吻合口瘘、吻合口愈合不良或感染[2]。在发生急性肠梗阻时，肠腔受到严重的扩张、肠腔明显水肿，血运供应较差，在进行吻合术后吻合口的愈合、安全性是医学者们所担心的问题。左半结肠癌的患者，病程一般较长，全身情况较差，对手术治疗的耐受程度明显降低，常会伴有贫血及低血压等，从而增加了手术的困难程度[3]。
3.1 保留回盲肠瓣的意义
据相关报道及临床资料证实，回盲瓣能较好的延缓小肠内容物进入结肠，能提高营养物质在小肠内的吸收，预防结肠内容物反流进入小肠。小肠内的细菌，尤其是厌氧菌的定量检查也是反映回盲瓣功能的重要指标[4]，正常情况下，由于回盲瓣的“细菌屏障”作用，回盲瓣两侧的细菌量有明显差异，末端回肠细菌为106～108/mL，其中需、厌氧菌各半。而结肠内细菌高达109～1010/mL，且绝大部分为厌氧菌[5]。如在手术中将回盲瓣全部切除，结肠内容物反流进入小肠，使小肠内的细菌数量急剧增加，导致小肠内菌群的失调。使胆盐不能结合，增加小肠腔内液体的分泌，引起大量的胆盐库及渗出性腹泻消耗，最终结局为严重的吸收不良[6—7]。
3.2 保留回盲瓣的方法
在距离回盲瓣15 cm的回肠肠腔血运供应能力较差，升结肠是腹腔内间位的器官，血运供应能力也相对较差，所以在进行一期吻合术时，往会担心其术后切口的血液供应，影响切口的愈合，为更好的进行手术操作及治疗，现将注意事项总结如下：(1)确保吻合切口的血运供应。回盲肠腔150 cm的范围内的血液供应主要来源于回肠动脉的中末分支，通过小肠的中末分支之间相吻合形成边缘动脉弓，如在手术切除的肠腔范围内盲肠的血运障碍时不应该采用传统的手术切除方法，适宜采用紧贴肠壁游离系膜，在进行系膜的游离后，切开肠管时要确保回、结肠动脉有血运，在确认后方可进行下一步的手术治疗，进行切口的吻合。(2)做小肠减压要充分，在进行吻合术时一定要排空肠内容物，以确保吻合口能够良好的愈合。(3)切除阑尾并经阑尾残端置管将梗阻近端残余结肠以0.5%甲硝唑溶液冲洗干净，以利愈合。(4)采用端侧/侧侧吻合可更好地保持吻合口血运及解决梗阻远、近端肠管肠径不一带来的困扰[8]。
3.3 疗效对比
在本文的对比中两组患者的治疗效果，差异具有统计学意义(P < 0.05)。在并发症发生上甲组患者也显著优越于乙组患者情况，说明在保留回盲瓣的情况下进行一期吻合术的治疗效果较好，能够有效地促进肠管的血运供应，加速吻合切口的愈合，显著降低吻合口感染的情况，明显降低术后腹泻情况的发生，有效地提高患者的小肠食物的代谢及吸收功能，增加肠腔内营养物质的吸收，改善患者全身营养情况，促进机体恢复。
综上所述，依据患者的情况，采用保留回盲肠瓣一期手术治疗左半结肠癌急性梗阻的疗效较好，有利于术后肠道血运恢复，有利于术后患者的康复[9]。
[参考文献]
[1] 连加玉. 左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期手术的治疗体会[J]. 现代保健·医学创新研究，2007，4(35)：74.
[2] 郭爱军，梁启新，王瑞祥. 左半结肠癌梗阻的Ⅰ期手术治疗[J]. 安徽医药，2004，8(2)：106—107.
[3] 温健，赵胜雷，张新校. 左半结肠癌并急性肠梗阻34例Ⅰ期手术临床分析[J]. 结直肠肛门外科，2011，17(2)：103—104.
[4] 陈均南，覃文. 左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期手术的治疗体会[J]. 河北医学，2010，7(28)：123—124.
[5] 李春颖. 左半结肠癌致急性肠梗阻Ⅰ期手术的治疗分析[J] ......
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