经皮肾镜取石术和后腹腔镜输尿管上段切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床对比分析(2)
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1.2 治疗方法
治疗组行微创经皮肾镜取石技术，硬膜外麻醉，截石位8 F输尿管硬镜经尿道入膀胱，留置18 F双腔Foley尿管，5 F输尿管支架管的尾端固定于尿管上。超声定位经皮穿刺，通常穿刺肾脏中盏或上盏。对于结石接近肾盂输尿管连接部的患者，则穿刺肾脏中盏。当穿刺针进入肾脏集合系统后，可经穿刺针通道注入造影剂以更利于集合系统显影。在斑马导丝或超声导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至16 F，退出筋膜扩张器，固定导丝以防滑出。置入输尿管镜，利用气压弹道碎石将结石粉碎。小的结石碎块可直接冲洗出体外，大的结石碎块用取石钳取出。
对照组行后腹腔镜输尿管上段切开取石术， 气管插管全身麻醉，应用三点置套管针法置入曲卡，经曲卡插入腹腔镜，监视下分离出结石段输尿管，纵行切开输尿管，取出结石，经输尿管切口置入双J管，缝合输尿管切开处，后腹膜腔留置引流管。
1.3 观察指标
观察两组的手术时间、出血量、住院时间、并发症(包括输尿管上段穿孔、肾盂撕裂、感染)发生率与术后1个月的结石清除率。
1.4 统计学方法
使用SPSS 16.0统计软件，围术期指标比较采用t检验。并发症发生率与结石清除率比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期对比
经过观察，治疗组的手术时间、出血量和住院时间均高于对照组，但是差异无统计学意义(P > 0.05)。详细结果见表1。
表1 两组围术期对比(x±s)
2.2 并发症发生率与结石清除率
经过观察，治疗组的并发症发生率明显少于对照组(P < 0.05)，结石清除率明显高于对照组(P < 0.05)。详细结果见表2。
表2 两组不同时间点的结石清除率[n(%)]
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科较多见疾病，输尿管结石的治疗除与结石大小有关外，与结石的位置也关系密切[3]。随着微创理念的广泛传播，对输尿管上段结石，经皮肾镜取石术和后腹腔镜输尿管上段切开取石术已得到大家的较一致认可。后腹腔镜输尿管上段切开取石术目前已经发展成为一种比较成熟的术式，有研究对复杂性输尿管结石的3种微创方式进行比较，发现后腹腔镜输尿管上段切开取石术的手术时间、出血量、术后住院时间明显优于其他两种方法[4]。但其处理复杂性输尿管上段结石，特别是采用气压弹道碎石时在水压和气压弹道的冲击作用下，易出现结石或结石碎块上移，导致残余结石率增加[5]。本文结果显示，治疗组的手术时间、出血量和住院时间均高于对照组，但是差异无统计学意义(P > 0.05)。
经皮肾镜取石术是将为工作通道缩小至F14～F16，用F8～F9输尿管镜代替传统肾镜进入肾集合系统或输尿管上段取石或碎石，碎石成功率明显提高，并发症有所减少[6]。同时其在穿刺扩张经皮肾通道时较少撕裂血管，术中出血不多，手术野清晰。可以更大范围地由后排肾盏进入肾盂，有利于输尿管镜从肾中盏向肾上盏和肾下盏及输尿管远方摆动探查，处理更多的结石，从而提高了结石的粉碎率和清除率[7]。本文结果显示，治疗组的并发症发生率明显少于对照组(P < 0.05)，结石清除率明显高于对照组(P < 0.05)。
总之，经皮肾镜取石术和后腹腔镜输尿管上段切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石各有利弊，要在熟练操作的前提下，掌握好适应证，合理选择手术方式。
[参考文献]
[1] 周高峰，刘继红，章传华. 复杂性输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J]. 临床泌尿外科杂志，2008，23(2)：88—89.
[2] 庄志明，陈森期，郑周达. 后腹腔镜输尿管切开取石技术探讨(附7例报告)[J].现代泌尿外科杂志，2007，12(1)：51—52.
[3] 李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石[J]. 中华泌尿外科杂志，2011，18(9)：516—518.
[4] 张琦，鲁军，夏术阶，等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J]. 中国内镜杂志，2007，13(2)：687—688.
[5] 毛厚平，高锐，魏勇，等. 经皮肾镜取石术与经皮肾微造瘘取石术的比较[J] ......
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