产前肾上腺皮质激素联合产后肺泡表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效观察(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2010年12月～2012年3月收治的呼吸窘迫综合征患儿70例，其中，男34例，女36例；将其随机分为实验组37例和对照组33例，呼吸困难症状出现平均时间实验组为产后(9.6±0.3) h，对照组为产后(9.9±0.2) h；体重大于2.5 kg者59例，小于2.5 kg者11例；顺产29例，剖宫产41例；羊水Ⅲ度污染9例；窒息史：轻度18例，重度33例，没有窒息史的有19例；吸入性肺炎42例，感染性肺炎28例；肺部X线检查：肺浸润影37例，白肺33例。实验组与对照组治疗前一般临床情况之间差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
本组70例患儿均使用机械通气(模式为压力控制，常频：PEEP+SIMV)，并进行对症处理和相应治疗。实验组37例患儿在产前进行肾上腺皮质激素治疗的基础上经气管内注入肺表面活性物质(固尔舒，凯西制药公司生产)200 mg/kg每次，通常只用1次，若1次效果不显著12 h后加用1次(剂量同前)；对照组33例患儿仅在产后采用肺泡表面活性物质(固尔舒)200 mg/kg每次[2]。比较两组并发症发生率、死亡率、住院时间、机械通气时间以及呼吸机参数高浓度氧和最高MAP水平持续时间。
1.3 统计学分析
采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，进行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组37例患儿在联合治疗后对氧浓度和呼吸机压力的需求都在(4.0±0.6) h内下降，1例效果欠佳的在12 h后第2次使用肺表面活性物质后也获得类似效果，实验组呼吸机参数高浓度氧持续时间和最高MAP水平都小于对照组(P < 0.05)。实验组住院时间和机械通气时间小于对照组(P < 0.05)。实验组无气胸发生，并发肺出血以及颅内出血(IVH)各1例；对照组并发气胸2例，并发肺出血2例，并发颅内出血(IVH)3例，实验组并发症发生率小于对照组(P < 0.05)。实验组死亡1例，对照组死亡3例，实验组死亡率小于对照组(P < 0.05)。实验组与对照组治疗结果详细情况见表1。
3 讨论
新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)又叫肺透明膜病。是由于肺表面活性物质(PS)缺乏，呼气末肺泡萎陷，导致产后发生进行性加重的呼吸窘迫及呼吸衰竭[3]。其病理特征以嗜伊红透明膜和肺不张为主，肺表面活性物质缺乏是导致早产儿肺透明膜病的主要原因[4]。
RDS主要是因为肺发育不完善，肺泡Ⅱ型细胞分泌合成表面活性物质不足引起。正常生理状况下，表面活性物质出现于20～25周，35周后很快升高。肺表面活性物质欠缺，使肺泡壁表面张力增加，肺泡稳定性变小，进而引起新生儿功能余气量下降，呼气时肺泡塌陷，广泛性肺不张，引起缺氧性酸中毒，进一步引起肺小动脉痉挛，致缺氧加剧，肺毛细血管通透性升高，渗出血浆纤维蛋白，肺透明膜形成。此外，酸中毒及缺氧也可以阻碍肺表面活性物质的合成分泌，导致恶性循环。RDS的主要临床表现是产后不久发生进行性加剧的呼吸衰竭和呼吸窘迫，严重者可在3 d内死亡，多见于早产儿。另外剖宫产儿、糖尿病母亲的婴儿、男婴及双胞胎的第二个婴儿，RDS发生率较高[5]。
目前，肾上腺皮质激素治疗RDS已被广泛认同。肾上腺皮质激素具有脂溶性，容易通过胎盘屏障进入胎儿体内。产前使用肾上腺皮质激素后，特异性结合于肺泡Ⅱ型上皮细胞，合成多种糖皮质激素相关蛋白，再作用于肺泡Ⅱ型上皮细胞，促进肺泡表面活性物质的合成与分泌，并存储在肺内板层体中，使肺毛细血管通透性降低，降低肺水肿的发生率。肾上腺皮质激素也可加速肺抗氧化酶系统的完善，提高肺泡功能。新生儿发生RDS以后使用外源性肺泡表面活性物质，当其到达终末呼吸道以后肺泡能迅速膨大，能迅速缓解肺换气功能障碍，但在肺泡膨胀的同时肺血流重新分布，肺毛细血管舒张，同时缺氧性酸中毒也使毛细血管通透性增加引起肺出血。而在产前给予肾上腺皮质激素则可避免上述因素所致的肺出血。
目前，临床上相关诊疗技术的显著改善，大大提高了该病患儿的生存率。主要治疗方法有：(1)对存在早产高危因素的孕妇在产前给予肾上腺皮质激素，促进胎儿肺的发育；(2)在产后对存在适应证的新生儿给予外源性肺泡表面活性物质以降低其肺泡表面张力。大量临床研究表明[6]，这两种治疗方法对预防及治疗早产儿呼吸窘迫综合征都有显著疗效，且前者对后者存在协同效应。本组研究说明两种药物联合使用后并发症发生率、死亡率、住院时间、机械通气时间以及呼吸机参数高浓度氧持续时间和最高MAP水平均优于单独使用肺泡表面活性物质[7]。
总之，产后肺泡表面活性物质联合产前肾上腺皮质激素治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床疗效最显著，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1] 唐军，熊英，郭文俊，等. 肺泡表面活性物质对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的疗效观察[J]. 中国妇幼保健，2008，23(24)：3416—3417.
[2] 周美辉，焦芳芳. 急性呼吸窘迫综合征发病机制及乌司他丁对其治疗作用的研究[J]. 中国医药指南，2011，9(4)：42—43.
[3] 常立文，李文斌. 新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征[J]. 实用儿科临床杂志 ......
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