三分群血细胞分析仪血小板计数结果影响因素分析(2)
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参见附件。
1.2 标本采集
所有标本的采集均严格遵守本院制订的标准操作程序(SOP)并符合全国临床检验操作规程(第3版)相关要求。
1.3 方法
1.3.1 仪器和试剂 血细胞分析仪购自法国Horia ABX公司，型号：ABX MICROS—60；试剂购自山东烟台三德医学科技有限公司，质控物来自四川迈克。抗凝剂首选EDTA—K2，1.5～2.2 mg抗凝1 mL血液，复检抗凝剂选用枸橼酸钠109 mmol/L，与血液比例1∶9；手工计数血小板试剂采用1%草酸铵稀释液按操作规程自配过滤贮存，计数板和盖片符合质量要求，血涂片采用EDTA—K2抗凝血制备，瑞—姬氏染色，染液按操作规程自配保存。
1.3.2 操作步骤 标本采集后30 min内上机检验，异常结果立即复检，复检仍异常标本重新采集静脉血2份，分别用EDTA—K2和枸橼酸钠抗凝，同时准确吸取EDTA—K2抗凝血20 μL置血小板稀释液内，充分混匀后用高倍镜计数，血涂片制备后染色油镜观察PLT数量和形态，记录检查结果。
2 结果
见表1、2。
表1 两组血小板计数结果(×109/L)
表2 11例异常血小板计数结果(仪器法)与手工计数结果(×109/L)
注： *表示初始检测标本为末梢血；复查全部采用静脉血
表1示100例原始标本中异常结果11例，减低8例，增高3例，末梢血减低5例，增高2例，静脉血减低3例，增高1例。
表2结果显示，通过复检，4例EDTA抗凝结果正常，更换抗凝剂，6例减低结果均在正常范围，手工计数7例在正常范围。1例枸橼酸钠和手工计数均低；1例枸橼酸钠结果偏低，手工计数正常。3例高值结果变化不大，手工复查也较高。
血涂片染色镜检情况：5例标本血小板大小、形态、分布正常，2例减低标本可见血小板聚集成堆，1例血小板数量散在分布，数量少见，大小正常。3例高值标本可见大片成簇血小板，体积小，形态异常，分析仪结果示MPV(平均血小板体积)、PDW(血小板体积分布宽度)较正常结果偏低。
3 讨论
影响血小板计数结果准确性的因素较多，通常包括采血是否顺利、选用抗凝剂是否合适、储存时间是否适当以及试剂、某些药物、仪器器材等因素[2]。近年来，关于EDTA—PTCP病例报道日渐增多，关于其发生率，普通综合医院为0.1%，特殊医疗中心可高达15%[3]，给临床诊治带来极大困扰。发生机理主要是由于EDTA—K2作为抗凝剂[4]，可出现免疫介导的冷抗血小板自身抗体，这种抗体可直接作用于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，其FC端可与单核细胞或淋巴细胞膜上的FC受体结合，出现卫星现象，导致计数结果假性减低，且减低呈现持续性。本文中有2例符合EDTA—PTCP，分别为女性健康体检者和晚孕妇女，前者血清总胆固醇、三酰甘油、血糖均在正常范围，也无高血压病史，体格检查未见异常；后者为孕38+4周晚孕妇女，无妊娠高血压病史，既往PLT计数结果均正常，排除环境温度、疾病等其他因素，结合试验结果确定为EDTA—PTCP。有报道[5]妊娠期妇女血小板减少的发生率为5%，病因大多与非孕期相同，也有些仅与妊娠有关，如妊娠相关性血小板减少症(pregnancy associate thrombocytopenia，PAT)，PAT的发病机制目前尚不完全明确，多认为是一过性自限性的生理过程，可能与妊娠期孕妇生理性血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态损耗增加、胎盘循环中血小板的收集和利用增多，导致血小板相对减少等原因有关，一般来说计数常不低于70×109/L。本例2次EDTA—K2抗凝标本检测均值为36.5×109/L，枸橼酸钠抗凝剂标本和人工复检均在正常范围，因此排除PAT。从表2可以看出，对EDTA—PTCP标本可以采用枸橼酸钠抗凝剂予以识别，尽管ICSH(国际血液学标准委员会)文件建议，血细胞分析仪应用EDTA—K2为抗凝剂，不能使用肝素和枸橼酸钠抗凝[6]，但在实践中确实可以用来甄别一部分真性与假性血小板减少。董敏等[4]报道在10 min内，用EDTA和枸橼酸钠抗凝剂所测正常人群血小板数无显著性差异，结合手工目视计数PLT和血涂片染色观察能纠正部分EDTA—PTCP血小板计数结果，方便可行；也有报道[7—8]具有血小板聚集体计数功能的血细胞分析仪有望替代人工法检测血小板聚集情况，并可将参数量化，有良好应用前景。
电阻抗法PLT计数的优点是检测颗粒数量多、重复性好、稳定性好，而且经济，缺点是不能分辨颗粒内部结构和形态，例如小红细胞、细胞碎片、乳糜微粒、环境污染颗粒等，可导致血小板计数结果假性增高，通过PLT直方图能发现曲线右侧尾部上翘伸展，同时结合其他分析参数决定分析结果的可靠性。本文中3例高PLT结果，喘憋性肺炎2例，急性化脓性扁桃体炎1例，提示可能与感染、炎症及某种生理因素有关，常为继发性、应急性反应，预后良好，但也不能忽视末梢采血中抗凝剂过量引起的血小板肿胀、崩解，产生正常血小板大小碎片致结果假性增高。
[参考文献]
[1] 朱忠勇. 准确计数血小板方法学研究进展[J]. 国外医学：临床生物化学与检验学分册，2002，23(3)：131—132.
[2] 熊立凡，刘成玉. 临床检验基础[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：67.
[3] 黄锦雄，朱晓雯，刘琴，等. 假性血小板减少症3例[J]. 华夏医学，2009，22(1)：169.
[4] 董敏 ......
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