PICU深部真菌感染分析与治疗(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
1.2 真菌检测
选取咽腔分泌物、气管插管分泌物及血液进行真菌培养。
1.3 治疗方法
除原发治疗外，真菌感染一经确立即给予氟康唑(Flu)或氟康唑联合二性霉素B脂质体(L—AMB)治疗。其中，单用Flu静滴治疗8例，Flu剂量为6～8 mg/(kg·d)，1次/d静滴；Flu口服联合L—AMB静滴治疗11例，L—AMB剂量从0.1～0.5 mg/(kg·d)开始，若无不良反应，逐渐加量至3～4 mg/(kg·d)。
2 结果
2.1 19例患儿真菌感染疾病谱、病原菌及转归
19例患者中，培养出白色念珠菌16例，热带念珠菌2例，新型隐球菌1例。单用Flu治疗治愈7例，好转1例。Flu联合L—AMB治疗治愈6例，好转3例，死亡2例。患儿基础疾病以肺部疾病最多见，占57.9%(11例)，见表1。
2.2危险因素分析
对19例患儿临床资料进行回顾分析，分析其易感因素，见表2。
3讨论
儿童深部真菌感染在住院患者中并不少见，可发生于各年龄段。美国疾病控制中心报告：真菌感染是院内感染的第6位病原菌，念珠菌是PICU第4位感染病原菌[1]。儿童常见的侵袭性真菌感染以念珠菌和曲霉菌多见[2]。本研究表明，19例儿童深部真菌感染绝大多数为念珠菌属感染，占94.74%(18/19)。目前国内真菌感染的实验室检查方法主要有：从病损处直接采取标本进行镜检、真菌培养、滤过紫外线灯检查、病理检查等[3]，本院采取真菌培养、涂片找菌丝等检测方法。本组调查显示，念珠菌尤其是白色念珠菌仍是儿科重症监护室真菌感染的主要病原菌，这与国内部分文献报道一致[4]。
儿童发生深部真菌感染与多种因素有关，本研究表明侵入性操作(19/19)、使用广谱抗生素≥4 d(19/19)、静脉营养(10/19)及应用呼吸机(9/19)是儿童发生深部真菌感染的高危因素。由于本研究组患儿大多具有较严重的基础疾病，且住院时间长，在确诊为深部真菌感染前均进行了各种侵入性操作，破坏了皮肤或黏膜的正常机械屏障，从而为真菌的移位和播散打开了方便之门，同时导管作为异物还可致真菌败血症，周建良等[5]报道导管真菌(白色念珠菌、平滑念珠菌和热带念珠菌)定植可占15.8%。由于患儿入院时基础疾病的特点及常伴有发热等症状，临床医生常首选抗感染治疗，而广谱抗生素的长期使用和真菌感染密切相关[6]。人工呼吸机的使用对上呼吸道进行加温、加湿，使其屏障和清除功能受损，这些因素均可增加呼吸道深部真菌感染的机会。
迄今为止，对深部真菌感染的诊断标准尚没有公认标准，主要由于真菌感染临床表现缺乏特异性，实验室检查方法也不完善，缺乏有力的影像学诊断依据，易被原发疾病的症状、体征所掩盖，故漏诊率、病死率均较高。治疗上唑类和二性霉素B是治疗深部真菌感染的主要药物，目前，白色念珠菌对氟康唑的耐药率逐渐增高，而二性霉素B对白色念珠菌的敏感率则较高[7]。白色念珠菌Etest药敏实验提示对二性霉素B的耐药最低仅1.7%～3.3%[8]。本组数据显示：对单用Flu治疗效果不好者联用L—AMB治疗仍能取得不错的疗效。因此认为二性霉素B治疗儿童念珠菌感染疗效可靠，但临床应用二性霉素B过程中须注意它的不良反应，包括寒战、高热、胃肠道症状、低血钾、心血管系统异常以及肝肾功能损害。虽然脂质体剂型注射相关并发症少，肾毒明显降低，但仍需从小剂量开始，逐渐加量，缓慢静脉滴注，总量不宜过大，疗程不宜过长。
综上所述，笔者认为对防治PICU儿童深部真菌感染必须注意以下几点：(1)高度重视有真菌感染危险因素存在的患儿，如长期应用广谱抗生素，长期或大剂量应用免疫抑制剂，各种血管内、体腔导管留置、长时间机械通气等侵入性操作；(2)对病程迁延、反复、难治的肺部感染，应积极查找病原菌，根据痰培养、痰涂片及药敏选择有效的窄谱抗生素，尽量避免长期大剂量使用广谱抗生素；(3)对确诊深部真菌感染的患儿，要根据药敏实验选择高效敏感的抗真菌药物，治疗原发病的同时，要加强护理及营养支持，提高患儿的抵抗力；(4)要提高对真菌感染的认识，注意手消毒及手卫生，严格无菌操作。要加强诊疗器械的消毒，尽量减少机械性损伤，预防交叉感染及医源性感染的发生。
[参考文献]
[1] 罗伯特·盖次. 美国最新临床医学问答感染性疾病[M]. 香港：海洋出版社/科文(香港)出版有限公司，2000：153.
[2] BlythCC，PalasanthiranP，O’Brien TA. Antifungal therapy in children with invasive fungal infections a systematic review[J]. Pediatrics Apr，2007， 119(4)：772—784.
[3] 胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：1042.
[4] 中华医学会重症医学分会 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2106kb)。