双胎妊娠中第一胎儿与第二胎儿的新生儿结局及分娩方式探讨(2)
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2 结果
2.1 第一胎儿与第二胎儿的体重比较
第一胎儿体重为1 100～3 500 g，平均2 607 g，第二胎儿体重为1 000～3 500 g，平均2 503 g。两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 两胎间分娩间隔时间
第二胎儿距第一胎儿分娩间隔时间为1～20 min，另有2例分别为59 min及90 min，此2例均为从阴道分娩，胎位均为头位—臀位，第二胎儿均发生新生儿窒息。
2.3 第一胎儿与第二胎儿新生儿窒息率与羊水污染率比较
第二胎儿新生儿窒息率及羊水污染率均大于第一胎儿窒息率，但两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
表1 第一胎儿与第二胎儿新生儿窒息与羊水污染比较[n(%)]
2.4 剖宫产组及阴道分娩组新生儿窒息率比较
剖宫产组新生儿窒息率明显低于及阴道分娩组(P <0.05)。见表2。
表2 剖宫产组及阴道分娩组新生儿窒息比较
3 讨论
随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的开展，双胎妊娠的发生率明显上升。双胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率高，国内文献报道双胎妊娠围生儿死亡率比单胎高3～7倍。故属高危妊娠范围，临床上应予重视[1，3]。双胎的分娩方式应根据孕妇的健康情况、过去分娩史、孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而综合制定，其目的是产妇的安全，并力求降低围生儿的窒息率、死亡率[4]。
3.1 从胎位角度讨论双胎的分娩方式
双胎中胎位以头—头为多见，此外有头—臀、臀—头、臀—臀、头—横等多种胎方位。不同胎先露、胎方位及分娩方式直接影响双胎胎儿预后。头/非头或非头先露的分娩方式存在较大分歧，一种观点认为第一胎儿是头位则可考虑阴道分娩，若第一胎儿为非头位以剖宫产为宜，而另一种观点认为第一胎儿或第二胎儿为非头位经阴道分娩新生儿窒息率、死亡率明显增加，故认为除两胎均为头位以外，其他胎位均应剖宫产[5]。本资料观察到胎位为头位—臀位行阴道分娩的第二胎儿窒息率远大于第一胎儿，故笔者支持后者观点。
3.2 从新生儿结局角度讨论双胎的分娩方式
本资料在比较第一胎儿与第二胎儿的新生儿结局中发现，虽然第一胎儿与第二胎儿在体重及新生儿窒息率、羊水污染率上无明显差异，但仍应注意到第二胎儿的新生儿窒息率、羊水污染率几乎为第一胎儿的2倍，其发生原因是：第一，胎儿娩出后宫内环境发生改变；第二，胎儿娩出后的新生儿阿氏评分、脐动脉及静脉的PO2及PCO2均比第一胎儿差[4]。所以两胎间分娩间隔时间越长，第二胎儿发生窒息的可能性越大。第一胎儿娩出后，第二胎儿一般应在20～30 min内娩出，在此过程中密切监听胎心变化，建议使用连续胎心临测。而选择剖宫产术时，第二胎儿能在第一胎儿娩出后迅速娩出，避免了因为第一胎儿娩出后宫内环境改变而引起的对第二胎儿不利(本资料2例阴道分娩，两胎间分娩间隔时间分别为59 min及90 min，2例均为头位—臀位，第二胎儿均发生新生儿窒息，其中1例转新生儿科后，病情危重，家属放弃治疗)。近年来我国极低体重儿(<1 500 g)的存活率明显上升，经阴道分娩因胎位、产程因素，新生儿死亡率将有所增加，但剖宫产不受此影响，因此主张剖宫产[4]。许多资料亦表明，第二胎儿阴道分娩新生儿窒息率显著高于剖宫产者，其中之一的原因是：第二胎儿胎先露不正发生率较高，阴道助产也增加了新生儿的窒息率[6]，若第二胎儿在短时间内不能分娩、胎位异常、羊水流尽、经阴道分娩困难者，为抢救第二胎儿应行剖宫产术。但笔者认为在这时剖宫产显得较被动，分析其原因：(1)现在双胎妊娠本身很多是因为不孕而通过辅助生殖而来，为珍贵儿，第一胎经阴道分娩，而第二胎需行剖宫产术，家属不理解，易质疑医生为什么不一开始就行剖宫产术。(2)需短时间内娩出第二胎儿，要求手术麻醉小组配合默契，剖宫产医生有娴熟的手术技巧及较强的新生儿抢救能力。因此，手术前已明确胎位不正或阴道顺产可能性不大的双胎妊娠应以剖宫产为宜[1]。
综上所述，笔者认为：第二胎儿较第一胎儿易发生新生儿窒息，特别对于第一胎儿为头位、第二胎儿为臀位者，选择阴道分娩应慎重，若接产医生没有内倒转或臀位牵引的经验，仍以剖宫产为宜；对于中等大小的胎儿，两胎均为头位，特别是经产妇时，可选择阴道分娩，其它情况下剖宫产不失为更明智的一种选择。
[参考文献]
[1] 王绍娟. 双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局探讨[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20(8)：490—491.
[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：120.
[3] 陈超. 多胎妊娠新生儿的临床问题及管理[J] ......
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