临床药师对抗菌药物会诊的回顾性分析(1)
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[摘要] 目的 探讨临床药师对抗菌药物会诊，为临床药师会诊发展提供经验。 方法 对本院2011年127份临床药师对抗菌药物会诊记录进行总结、分析。 结果 肺部感染是临床药师被邀会诊的常见原因，帮助选择抗菌药物是主要目的，被邀会诊时间多在细菌培养及药敏试验后，会诊意见被采纳53例(41.7%)，28.3%的会诊意见存在一些问题。 结论 临床药师会诊是新事物，对于药师具有挑战性，临床药师应该在会诊中学习知识和积累经验。
[关键词] 临床药师；会诊；抗菌药物；肺部感染
[中图分类号] R978.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2012)10(b)-0139-03
随着《医疗机构药事管理暂行规定》的颁布和实施，药师正在逐渐走进临床，参与到临床药物治疗方案的制定过程中。本院三名临床药师分别应邀到各临床科室参与了一些抗菌药物的临床会诊工作，本文对本院2011年1～12月127份临床药师对抗菌药物的会诊记录进行回顾性分析，总结经验、找到当时会诊之不足，以期与同行交流，共同进步，为临床药师会诊提供经验，推动临床药学的发展。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1～12月，本院临床药师参与抗菌药物会诊记录共计127份。会诊科室分别是：神经内科36份、心胸外科21份、急诊科15份、普外科11份、骨科9份、消化内科8份、儿科6份、脑外科5份、心内科4份、呼吸内科4份、五官科3份、肿瘤科3份、口腔科1份、中医科1份。其中，男61例，女35例；年龄3个月～95岁。
1.2 研究方法
查阅留存在临床药学科的127份药师会诊记录底单，到病案室查找归档病历，查阅相关资料，科室内讨论、分析当时临床药师的会诊意见，总结经验、找出不足。
2 结果
127份临床药师抗菌药物的会诊记录中，有65次是在病原微生物培养+药物敏感性试验报告后进行的，19次会诊在病原微生物培养+药物敏感性试验进行中而报告未完成前进行的，43次会诊没有进行病原微生物培养+药物敏感性试验。临床药师会诊的目的、药师会诊意见采用情况见表1、2。
3 讨论
抗菌药物是一类临床常用的药物，其应用范围几乎涉及所有临床科室。由于各科医师情况不同，患者的病情差异，加之药师临床经验不足，会诊意见中常有不当之处，但抗菌药物有一个规范性文件《抗菌药物临床应用指导原则》，文件操作性强，使得临床药师会诊开展起来比较容易。表1显示临床药师帮助选择抗菌药物74例，鉴别感染16例，协助选择抗真菌药物6例，抗菌药物不良反应13例。表2中仅有41.7%的药师会诊意见被采纳，仍有28.3%的会诊意见存在一些问题。由于患者病情各不相同，会诊意见也就不同，比较难以归纳整理，本文按照抗菌药物选择、鉴别药物敏感性试验结果、鉴别感染或其他医师会诊、选择抗真菌药物、不良反应等会诊目的对典型会诊实例进行分析讨论。
3.1 抗菌药物选择与药物敏感性试验结果解析
例1：男，67岁，肺部感染。昏睡状，经吸痰器吸出大量的黏痰(黄白色)，肺部散在痰鸣音，体温37.9℃。7月11～17日，头孢他啶(3.0 g，qd12h)，左氧氟沙星(0.4 g，qd)；7月12日，白细胞计数(WBC)：11.7×109/L，中性粒细胞(N)：0.81，痰培养：草绿色链球菌；7月16日，WBC：11.4×109/L，N：0.82，胸片：肺部感染，T 37.8℃；7月17～21日，头孢吡肟(2.0 g，qd12h)，阿米卡星(0.4 g，qd)；7月18日，WBC：24.5×109/L，N：0.92，T 38℃，肺部散在痰鸣音。病原微生物培养：大肠埃希菌，对阿米卡星、亚胺培南、氯霉素敏感；7月19日，7月21～23日，头孢哌酮/舒巴坦(1.0 g，qd8h)，阿米卡星(0.4 g，qd)。7月23日以肺部感染邀请临床药师会诊。
药师会诊意见：(1)继续使用头孢哌酮/舒巴坦；(2)加用抗G+菌药物：磷霉素。(3)再次进行病原微生物培养。分析：患者痰呈现黄白色，推断可能是金黄色葡萄球菌感染，而细菌培养结果是大肠埃希菌，说明目前出现细菌移位。由于药敏结果出来比较慢，不能很快满足临床需要，需要根据痰的颜色和浓稠度等一些物理特征初步鉴别感染的主要致病微生物，虽然不准确，却也是一种方法。金黄色葡萄球菌肺炎患者的痰液多为黄色脓性痰。由于本次药敏试验显示致病菌出现了泛耐药，在应用阿米卡星注射液疗效不佳后，在亚胺培南的中枢神经副作用不推荐使用的情况下，做出了联合磷霉素的会诊。因为病原微生物药敏试验未进行磷霉素的测定，并且磷霉素对大肠埃希菌也有作用，磷霉素常用于联合抗金黄色葡萄球菌感染[1]89，故进行头孢哌酮舒巴坦与磷霉素二联用药，观察临床疗效。本会诊意见得到采用。
例2：男，75岁，脑出血、梗塞性脑积水，肺部感染。7月29日，痰培养：肺炎克雷伯菌，对阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南敏感；7月29日～8月5日，亚胺培南西司他丁(0.5 g，q8h)，阿米卡星(0.4 g，qd)；8月5日，痰培养：肠球菌属+不动杆菌。肠球菌对四环素、万古霉素敏感；不动杆菌对阿米卡星、亚胺培南敏感，对头孢西丁耐药。8月6日邀请临床药师会诊，协助选择抗菌药物。
临床药师会诊意见：(1)建议停用亚胺培南；(2)选用头孢吡肟(2 ......
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