中西医结合诊治胰岛素自身免疫综合征1例
[关键词] 胰岛素自身免疫综合征；低血糖；中西医结合；激素
[中图分类号] R581.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0156-02
胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome，IAS)，是由于自身免疫、自身抗体作用引起的一组低血糖综合征，是一种临床上较为罕见的内分泌疾病。现将临床中采用中西医结合的方法治疗的IAS病例报道如下：
1 临床资料
患者，男，76岁，离退。主因“近1个月晕厥伴低血糖发作2次”于2011年6月13日入院。患者入院1个月前于下午3点看书时突发晕厥，发作前无头昏、黑蒙、饥饿、心悸、胸闷等不适症状，约10 min后意识恢复，无抽搐、无肢体活动及言语障碍。入院3 d前于早晨5点坐位休息时突发晕厥，发作前亦无饥饿、心悸、头昏等不适症状，约10 min后意识恢复，大汗出，当时测血糖1.20 mmol/L，给予葡萄糖静点后症状缓解。患者为进一步查明低血糖原因入院。患者既往无糖尿病、甲状腺功能亢进症病史，未服用任何药物。
查体：体温36.7℃，血压120/70 mm Hg，呼吸20/min，脉搏72/min，精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少气懒言，身体羸瘦，不思饮食；舌淡红、苔薄白，脉细。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及；甲状腺无肿大、未扪及结节，未闻及血管杂音；心肺听诊无异常，腹平软，肝、脾肋下未及，未扪及包块；双下肢无水肿，可见湿疹散在分布、脱屑、破溃，双足底干燥、皲裂，双下肢瘙痒难忍。入院后第1周低血糖症状反复发作，每日发作一次，发作时急查血糖均在1.05～2.50 mmol/L，经静推50.00%葡萄糖后症状缓解，低血糖发作时患者无任何不适主诉，直接表现为意识淡漠、反应迟钝等大脑皮层功能受抑制的状态。
实验室检查：患者血清IAA抗体阳性，患者胰岛素(放免法)(0 h)81.07 uIU/mL，1、2、3 h、低血糖发作时均大于300 uIU/mL，C肽水平(0、1、2、3 h、低血糖发作时)分别为0.78、5.51、9.02、3.92、3.01 ng/mL，胰岛素稀释3倍后(0、1、2、3 h、低血糖发作时)分别为26.61、219.90、419.91、284.73、168.36 uIU/mL，患者腹部B超、CT示胰腺未见异常。腹部磁共振示：胰管轻度扩张，未见明显异常信号。胰腺灌注扫描示：胰腺实质增强未见明显异常、胰管轻度扩张。垂体CT和MRI正常。甲状腺功能、皮质醇、补体、免疫球蛋白、肝功能、肾功能、电解质均正常。
诊断：西医诊断，胰岛素自身免疫综合征(IAS)。中医诊断，虚劳病，脾肾两虚，湿浊内蕴证。
治疗：西医治疗，泼尼松10 mg(tid)。中医治疗：六君子汤、消风散加减。
出院情况：出院时低血糖发作频率较前减少，空腹血糖波动在4.40～6.00 mmol/L，餐后血糖在7.00 mmol/L左右，睡前血糖在8.00 mmol/L左右，凌晨3点血糖在6.00 mmol/L左右。患者精神状态良好，反应灵敏、应答自如，下肢湿疹基本消失，足底皲裂明显改善。
2 随访
2011年9月13日随访，患者低血糖仅发作一次，当时测血糖为3.00 mmol/L，未出现晕厥，12月28日再次随访患者，未再出现低血糖。出院后患者一直跟随门诊汤药调理，选方以培补脾肾为基础，佐以疏肝、化湿之品。现患者已停服激素。
3 讨论
胰岛素自身免疫综合征在1970年由日本Hirata Y等[1]首次报道。经查阅相关文献可知，从1985年我国上海瑞金医院首次报道以来，国内病案报告仅50余例。本院内分泌科杨文英教授及卜石医师曾于2007年在中国糖尿病杂志发表相关综述。由于该病罕见，部分患者被误诊、误治。2006年中华内科杂志刊登文章总结国内40例该病患者，其中有7例被误诊而行手术治疗。未及时诊治者可因低血糖昏迷、脑部并发症而死亡。目前，本病的发病机制尚不清楚，有学者认为IAS存在遗传免疫缺陷基础，林少达等[2]认为人类白细胞抗原(HLA)的HLA-DR4及HLA-DRB1*0406等位基因可能是主要的易感基因；也有学者认为和使用药物有关，计成等[3]对36例INS研究发现，有1例发病原因说明为中药，未描述具体成分，其他35例中，甲巯咪唑占63.89%(23/36)，硫普罗宁占19.44%(7/36)，另有5.56%(2/36)为丙基硫氧嘧啶。
中医对本病没有明确的病名，根据患者的表现：精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少气懒言，身体羸瘦，不思饮食；舌淡红、苔薄白，脉细。归属为“虚劳病”的范畴。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养；脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养；脾胃运化失司，清阳不升，斡旋失司，导致湿浊内蕴，而见双下肢湿疹散在分布、脱屑、破溃；脾胃亏虚，生化乏源，血虚生燥，故见双足底干燥、皲裂，双下肢瘙痒难忍。总以健脾化湿、养血润燥为法，方选六君子汤和消风散加减。因患者思虑过多，肝气不疏，故加钩藤、防风等药物疏肝疏风，并给予芳香化湿之藿梗、荷叶。7剂药后患者下肢湿疹逐渐好转，因患者服用激素后出现舌质红、少苔、脉细等一派阴虚火旺之象，考虑泼尼松为阳热之药，入内化生燥热、耗伤阴液，津液亏乏，然患者患病日久，损伤阳气，阴阳俱虚，故在六君子汤的基础上加熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉等补温补肾阴肾阳之品，调和阴阳。继服21剂后患者状态明显好转。
现代医学对本病有较明确的诊断治疗方案，在控制低血糖的发作上有着其他医学无可比拟的优势，但对于免疫因素引起的效果不佳。现代研究表明，六君子汤有明显改善小鼠免疫的功能[4]，巴戟天能明显促进小鼠脾细胞的增殖，显著增强脾细胞抗体形成的数目，具有显著增强正常小鼠免疫功能的作用[5]。Palu AK等[6]发现海巴戟天的果实提取物能刺激CB2效应器释放介质，抑制IL-4的释放，从而具有免疫调节作用，可改善小鼠的免疫力。肉苁蓉对化疗荷瘤小鼠的造血和免疫功能有较好的保护作用[7]。祖国医学认为脾肾为先后天之本，治疗本病以培补脾肾为基本治法，以六君子汤为基本方，配伍巴戟天、肉苁蓉等滋补肾脏的药物，可明显调整患者体内阴阳的失衡、减少低血糖的发作次数、改善患者的精神状态，起到类似激素的作用。
[参考文献]
[1] Hirata Y，Ishizu H. Elevated insulin-binding capacity of serum proteins in a case with spontaneous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J]. Tohoku J ExpMed，1972，107(3)：277-286.
[2] 林少达，陈仲贤，张汉灵. 胰岛素自身免疫综合征[J]. 国际内分泌代谢杂志，2006，26(3)：149-151.
[3] 计成，黄洪. 药物致胰岛素自身免疫综合征1例并文献分析[J]. 中国药房，2010，21(32)：3031-3032.
[4] 张晓莉，唐小云，宋宝辉，等. 六君子汤上调小鼠免疫功能的机制[J]. 细胞与分子免疫学杂志，2005，21(6)：784-785.
[5] 徐超斗，张永祥，杨 明，等. 巴戟天寡糖的促免疫活性作用[J]. 解放军药学学报，2003，19(6)：466.
[6] Palu AK，Kim AH，West BJ，et a1. The efects of morinda citrifolia L.noni on the immune systems：its molecular mechanisms of action[J]. J Ethnopharmacol，2008，115(3)：502.
[7] 曾群力，郑一凡，吕志良. 肉苁蓉对化疗荷瘤小鼠造血和免疫功能的影响[J]. 浙江大学学报，2002，4(31)：284-287.
(收稿日期：2012-02-23 本文编辑：袁 成), 百拇医药(孔艳华 徐远)
[中图分类号] R581.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0156-02
胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome，IAS)，是由于自身免疫、自身抗体作用引起的一组低血糖综合征，是一种临床上较为罕见的内分泌疾病。现将临床中采用中西医结合的方法治疗的IAS病例报道如下：
1 临床资料
患者，男，76岁，离退。主因“近1个月晕厥伴低血糖发作2次”于2011年6月13日入院。患者入院1个月前于下午3点看书时突发晕厥，发作前无头昏、黑蒙、饥饿、心悸、胸闷等不适症状，约10 min后意识恢复，无抽搐、无肢体活动及言语障碍。入院3 d前于早晨5点坐位休息时突发晕厥，发作前亦无饥饿、心悸、头昏等不适症状，约10 min后意识恢复，大汗出，当时测血糖1.20 mmol/L，给予葡萄糖静点后症状缓解。患者为进一步查明低血糖原因入院。患者既往无糖尿病、甲状腺功能亢进症病史，未服用任何药物。
查体：体温36.7℃，血压120/70 mm Hg，呼吸20/min，脉搏72/min，精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少气懒言，身体羸瘦，不思饮食；舌淡红、苔薄白，脉细。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及；甲状腺无肿大、未扪及结节，未闻及血管杂音；心肺听诊无异常，腹平软，肝、脾肋下未及，未扪及包块；双下肢无水肿，可见湿疹散在分布、脱屑、破溃，双足底干燥、皲裂，双下肢瘙痒难忍。入院后第1周低血糖症状反复发作，每日发作一次，发作时急查血糖均在1.05～2.50 mmol/L，经静推50.00%葡萄糖后症状缓解，低血糖发作时患者无任何不适主诉，直接表现为意识淡漠、反应迟钝等大脑皮层功能受抑制的状态。
实验室检查：患者血清IAA抗体阳性，患者胰岛素(放免法)(0 h)81.07 uIU/mL，1、2、3 h、低血糖发作时均大于300 uIU/mL，C肽水平(0、1、2、3 h、低血糖发作时)分别为0.78、5.51、9.02、3.92、3.01 ng/mL，胰岛素稀释3倍后(0、1、2、3 h、低血糖发作时)分别为26.61、219.90、419.91、284.73、168.36 uIU/mL，患者腹部B超、CT示胰腺未见异常。腹部磁共振示：胰管轻度扩张，未见明显异常信号。胰腺灌注扫描示：胰腺实质增强未见明显异常、胰管轻度扩张。垂体CT和MRI正常。甲状腺功能、皮质醇、补体、免疫球蛋白、肝功能、肾功能、电解质均正常。
诊断：西医诊断，胰岛素自身免疫综合征(IAS)。中医诊断，虚劳病，脾肾两虚，湿浊内蕴证。
治疗：西医治疗，泼尼松10 mg(tid)。中医治疗：六君子汤、消风散加减。
出院情况：出院时低血糖发作频率较前减少，空腹血糖波动在4.40～6.00 mmol/L，餐后血糖在7.00 mmol/L左右，睡前血糖在8.00 mmol/L左右，凌晨3点血糖在6.00 mmol/L左右。患者精神状态良好，反应灵敏、应答自如，下肢湿疹基本消失，足底皲裂明显改善。
2 随访
2011年9月13日随访，患者低血糖仅发作一次，当时测血糖为3.00 mmol/L，未出现晕厥，12月28日再次随访患者，未再出现低血糖。出院后患者一直跟随门诊汤药调理，选方以培补脾肾为基础，佐以疏肝、化湿之品。现患者已停服激素。
3 讨论
胰岛素自身免疫综合征在1970年由日本Hirata Y等[1]首次报道。经查阅相关文献可知，从1985年我国上海瑞金医院首次报道以来，国内病案报告仅50余例。本院内分泌科杨文英教授及卜石医师曾于2007年在中国糖尿病杂志发表相关综述。由于该病罕见，部分患者被误诊、误治。2006年中华内科杂志刊登文章总结国内40例该病患者，其中有7例被误诊而行手术治疗。未及时诊治者可因低血糖昏迷、脑部并发症而死亡。目前，本病的发病机制尚不清楚，有学者认为IAS存在遗传免疫缺陷基础，林少达等[2]认为人类白细胞抗原(HLA)的HLA-DR4及HLA-DRB1*0406等位基因可能是主要的易感基因；也有学者认为和使用药物有关，计成等[3]对36例INS研究发现，有1例发病原因说明为中药，未描述具体成分，其他35例中，甲巯咪唑占63.89%(23/36)，硫普罗宁占19.44%(7/36)，另有5.56%(2/36)为丙基硫氧嘧啶。
中医对本病没有明确的病名，根据患者的表现：精神萎靡，面色晦暗，面容憔悴，少气懒言，身体羸瘦，不思饮食；舌淡红、苔薄白，脉细。归属为“虚劳病”的范畴。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养；脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养；脾胃运化失司，清阳不升，斡旋失司，导致湿浊内蕴，而见双下肢湿疹散在分布、脱屑、破溃；脾胃亏虚，生化乏源，血虚生燥，故见双足底干燥、皲裂，双下肢瘙痒难忍。总以健脾化湿、养血润燥为法，方选六君子汤和消风散加减。因患者思虑过多，肝气不疏，故加钩藤、防风等药物疏肝疏风，并给予芳香化湿之藿梗、荷叶。7剂药后患者下肢湿疹逐渐好转，因患者服用激素后出现舌质红、少苔、脉细等一派阴虚火旺之象，考虑泼尼松为阳热之药，入内化生燥热、耗伤阴液，津液亏乏，然患者患病日久，损伤阳气，阴阳俱虚，故在六君子汤的基础上加熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉等补温补肾阴肾阳之品，调和阴阳。继服21剂后患者状态明显好转。
现代医学对本病有较明确的诊断治疗方案，在控制低血糖的发作上有着其他医学无可比拟的优势，但对于免疫因素引起的效果不佳。现代研究表明，六君子汤有明显改善小鼠免疫的功能[4]，巴戟天能明显促进小鼠脾细胞的增殖，显著增强脾细胞抗体形成的数目，具有显著增强正常小鼠免疫功能的作用[5]。Palu AK等[6]发现海巴戟天的果实提取物能刺激CB2效应器释放介质，抑制IL-4的释放，从而具有免疫调节作用，可改善小鼠的免疫力。肉苁蓉对化疗荷瘤小鼠的造血和免疫功能有较好的保护作用[7]。祖国医学认为脾肾为先后天之本，治疗本病以培补脾肾为基本治法，以六君子汤为基本方，配伍巴戟天、肉苁蓉等滋补肾脏的药物，可明显调整患者体内阴阳的失衡、减少低血糖的发作次数、改善患者的精神状态，起到类似激素的作用。
[参考文献]
[1] Hirata Y，Ishizu H. Elevated insulin-binding capacity of serum proteins in a case with spontaneous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J]. Tohoku J ExpMed，1972，107(3)：277-286.
[2] 林少达，陈仲贤，张汉灵. 胰岛素自身免疫综合征[J]. 国际内分泌代谢杂志，2006，26(3)：149-151.
[3] 计成，黄洪. 药物致胰岛素自身免疫综合征1例并文献分析[J]. 中国药房，2010，21(32)：3031-3032.
[4] 张晓莉，唐小云，宋宝辉，等. 六君子汤上调小鼠免疫功能的机制[J]. 细胞与分子免疫学杂志，2005，21(6)：784-785.
[5] 徐超斗，张永祥，杨 明，等. 巴戟天寡糖的促免疫活性作用[J]. 解放军药学学报，2003，19(6)：466.
[6] Palu AK，Kim AH，West BJ，et a1. The efects of morinda citrifolia L.noni on the immune systems：its molecular mechanisms of action[J]. J Ethnopharmacol，2008，115(3)：502.
[7] 曾群力，郑一凡，吕志良. 肉苁蓉对化疗荷瘤小鼠造血和免疫功能的影响[J]. 浙江大学学报，2002，4(31)：284-287.
(收稿日期：2012-02-23 本文编辑：袁 成), 百拇医药(孔艳华 徐远)