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编号:12328530
中西医结合诊治胰岛素自身免疫综合征1例
http://www.100md.com 2012年10月25日 《中国当代医药》 2012年第30期
     [关键词] 胰岛素自身免疫综合征;低血糖;中西医结合;激素

    [中图分类号] R581.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0156-02

    胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome,IAS),是由于自身免疫、自身抗体作用引起的一组低血糖综合征,是一种临床上较为罕见的内分泌疾病。现将临床中采用中西医结合的方法治疗的IAS病例报道如下:

    1 临床资料

    患者,男,76岁,离退。主因“近1个月晕厥伴低血糖发作2次”于2011年6月13日入院。患者入院1个月前于下午3点看书时突发晕厥,发作前无头昏、黑蒙、饥饿、心悸、胸闷等不适症状,约10 min后意识恢复,无抽搐、无肢体活动及言语障碍。入院3 d前于早晨5点坐位休息时突发晕厥,发作前亦无饥饿、心悸、头昏等不适症状,约10 min后意识恢复,大汗出,当时测血糖1.20 mmol/L,给予葡萄糖静点后症状缓解。患者为进一步查明低血糖原因入院。患者既往无糖尿病、甲状腺功能亢进症病史,未服用任何药物。

    查体:体温36.7℃,血压120/70 mm Hg,呼吸20/min,脉搏72/min,精神萎靡,面色晦暗,面容憔悴,少气懒言,身体羸瘦,不思饮食;舌淡红、苔薄白,脉细。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑,浅表淋巴结未触及;甲状腺无肿大、未扪及结节,未闻及血管杂音;心肺听诊无异常,腹平软,肝、脾肋下未及,未扪及包块;双下肢无水肿,可见湿疹散在分布、脱屑、破溃,双足底干燥、皲裂,双下肢瘙痒难忍。入院后第1周低血糖症状反复发作,每日发作一次,发作时急查血糖均在1.05~2.50 mmol/L,经静推50.00%葡萄糖后症状缓解,低血糖发作时患者无任何不适主诉,直接表现为意识淡漠、反应迟钝等大脑皮层功能受抑制的状态。

    实验室检查:患者血清IAA抗体阳性,患者胰岛素(放免法)(0 h)81.07 uIU/mL,1、2、3 h、低血糖发作时均大于300 uIU/mL,C肽水平(0、1、2、3 h、低血糖发作时)分别为0.78、5.51、9.02、3.92、3.01 ng/mL,胰岛素稀释3倍后(0、1、2、3 h、低血糖发作时)分别为26.61、219.90、419.91、284.73、168.36 uIU/mL,患者腹部B超、CT示胰腺未见异常。腹部磁共振示:胰管轻度扩张,未见明显异常信号。胰腺灌注扫描示:胰腺实质增强未见明显异常、胰管轻度扩张。垂体CT和MRI正常。甲状腺功能、皮质醇、补体、免疫球蛋白、肝功能、肾功能、电解质均正常。

    诊断:西医诊断,胰岛素自身免疫综合征(IAS)。中医诊断,虚劳病,脾肾两虚,湿浊内蕴证。

    治疗:西医治疗,泼尼松10 mg(tid)。中医治疗:六君子汤、消风散加减。

    出院情况:出院时低血糖发作频率较前减少,空腹血糖波动在4.40~6.00 mmol/L,餐后血糖在7.00 mmol/L左右,睡前血糖在8.00 mmol/L左右,凌晨3点血糖在6.00 mmol/L左右。患者精神状态良好,反应灵敏、应答自如,下肢湿疹基本消失,足底皲裂明显改善。

    2 随访

    2011年9月13日随访,患者低血糖仅发作一次,当时测血糖为3.00 mmol/L,未出现晕厥,12月28日再次随访患者,未再出现低血糖。出院后患者一直跟随门诊汤药调理,选方以培补脾肾为基础,佐以疏肝、化湿之品。现患者已停服激素。

    3 讨论

    胰岛素自身免疫综合征在1970年由日本Hirata Y等[1]首次报道。经查阅相关文献可知,从1985年我国上海瑞金医院首次报道以来,国内病案报告仅50余例。本院内分泌科杨文英教授及卜石医师曾于2007年在中国糖尿病杂志发表相关综述。由于该病罕见,部分患者被误诊、误治。2006年中华内科杂志刊登文章总结国内40例该病患者,其中有7例被误诊而行手术治疗。未及时诊治者可因低血糖昏迷、脑部并发症而死亡。目前,本病的发病机制尚不清楚,有学者认为IAS存在遗传免疫缺陷基础,林少达等[2]认为人类白细胞抗原(HLA)的HLA-DR4及HLA-DRB1*0406等位基因可能是主要的易感基因;也有学者认为和使用药物有关,计成等[3]对36例INS研究发现,有1例发病原因说明为中药,未描述具体成分,其他35例中,甲巯咪唑占63.89%(23/36),硫普罗宁占19.44%(7/36),另有5.56%(2/36)为丙基硫氧嘧啶。

    中医对本病没有明确的病名,根据患者的表现:精神萎靡,面色晦暗,面容憔悴,少气懒言,身体羸瘦,不思饮食;舌淡红、苔薄白,脉细。归属为“虚劳病”的范畴。脾胃为后天之本、气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养;脾胃损伤,不能化生水谷精微,气血来源不充,脏腑经络失于濡养;脾胃运化失司,清阳不升,斡旋失司,导致湿浊内蕴,而见双下肢湿疹散在分布、脱屑、破溃;脾胃亏虚,生化乏源,血虚生燥,故见双足底干燥、皲裂,双下肢瘙痒难忍。总以健脾化湿、养血润燥为法,方选六君子汤和消风散加减。因患者思虑过多,肝气不疏,故加钩藤、防风等药物疏肝疏风,并给予芳香化湿之藿梗、荷叶。7剂药后患者下肢湿疹逐渐好转,因患者服用激素后出现舌质红、少苔、脉细等一派阴虚火旺之象,考虑泼尼松为阳热之药,入内化生燥热、耗伤阴液,津液亏乏,然患者患病日久,损伤阳气,阴阳俱虚,故在六君子汤的基础上加熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉等补温补肾阴肾阳之品,调和阴阳。继服21剂后患者状态明显好转。

    现代医学对本病有较明确的诊断治疗方案,在控制低血糖的发作上有着其他医学无可比拟的优势,但对于免疫因素引起的效果不佳。现代研究表明,六君子汤有明显改善小鼠免疫的功能[4],巴戟天能明显促进小鼠脾细胞的增殖,显著增强脾细胞抗体形成的数目,具有显著增强正常小鼠免疫功能的作用[5]。Palu AK等[6]发现海巴戟天的果实提取物能刺激CB2效应器释放介质,抑制IL-4的释放,从而具有免疫调节作用,可改善小鼠的免疫力。肉苁蓉对化疗荷瘤小鼠的造血和免疫功能有较好的保护作用[7]。祖国医学认为脾肾为先后天之本,治疗本病以培补脾肾为基本治法,以六君子汤为基本方,配伍巴戟天、肉苁蓉等滋补肾脏的药物,可明显调整患者体内阴阳的失衡、减少低血糖的发作次数、改善患者的精神状态,起到类似激素的作用。

    [参考文献]

    [1] Hirata Y,Ishizu H. Elevated insulin-binding capacity of serum proteins in a case with spontaneous hypoglycemia and mild diabetes not treated with insulin[J]. Tohoku J ExpMed,1972,107(3):277-286.

    [2] 林少达,陈仲贤,张汉灵. 胰岛素自身免疫综合征[J]. 国际内分泌代谢杂志,2006,26(3):149-151.

    [3] 计成,黄洪. 药物致胰岛素自身免疫综合征1例并文献分析[J]. 中国药房,2010,21(32):3031-3032.

    [4] 张晓莉,唐小云,宋宝辉,等. 六君子汤上调小鼠免疫功能的机制[J]. 细胞与分子免疫学杂志,2005,21(6):784-785.

    [5] 徐超斗,张永祥,杨 明,等. 巴戟天寡糖的促免疫活性作用[J]. 解放军药学学报,2003,19(6):466.

    [6] Palu AK,Kim AH,West BJ,et a1. The efects of morinda citrifolia L.noni on the immune systems:its molecular mechanisms of action[J]. J Ethnopharmacol,2008,115(3):502.

    [7] 曾群力,郑一凡,吕志良. 肉苁蓉对化疗荷瘤小鼠造血和免疫功能的影响[J]. 浙江大学学报,2002,4(31):284-287.

    (收稿日期:2012-02-23 本文编辑:袁 成), 百拇医药(孔艳华 徐远)