全髋关节置换治疗髋关节骨性融合的近期效果分析
[摘要] 目的 探讨全髋关节置换治疗髋关节骨性融合的效果。 方法 对本科2004年1月～2011年11月收治的12例(15髋)髋关节骨性融合患者应用全髋关节置换治疗，对比手术前后Harris评分及患者整体功能改善情况。 结果 本组患者切口均愈合良好，术后最后一次随访， Harris评分为65～96分，平均85.5分，较术前平均提高53.5分。无感染及血管损伤、松动、脱位、深静脉血栓形成。 结论 全髋关节置换是治疗髋关节骨性融合一种有效方法。
[关键词] 髋关节；骨性融合；全髋关节置换；并发症
[中图分类号] R684 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0170-02
髋关节骨性融合后导致髋关节活动受限以及相关关节的失代偿，继而引起关节的过早退变、疼痛。而人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的成熟技术，可帮助病变的髋关节重新获得良好的功能。本科于2004年 1月～2011年11月对12例(15髋)髋关节骨性融合患者应用全髋关节置换，经近期随访效果满意，现就有关问题报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者12例15髋，男8例，女4例，年龄21～67岁，平均36岁，患侧髋关节均有骨小梁长入，无法活动，髋关节屈曲度为5°～40°；左髋5例，右髋4例，双髋3例；按照融合的病因分为强直性脊柱炎4例，感染2例，髋臼骨折3例，骨性关节炎1例，类风湿性关节炎2例；按髋关节Harris功能评分[1]，术前为21～46分，平均32分，患者生活质量明显下降，需要他人辅助，5例患者同时具有膝关节疼痛与腰部疼痛，实验室检查大致正常。
1.2 手术方法
内收位融合、内收肌痉挛患者先仰卧行皮下股内收长肌上止点切断术，15髋均采用髋关节改良Hardinge入路，其中3例行双髋关节一期置换。(1)髋臼的准备：股骨颈采用2次截骨，先在小转子上1.0～1.5 cm处进行股骨颈截骨，再在髋臼缘保持15°前倾角对股骨颈进行第2次截骨，在臼侧股骨颈的表面中心准备髋臼，由小到大磨锉股骨头，直到发现股骨头软骨，继续小心磨除软骨，以髋臼卵圆窝内存在的脂肪组织作为辨认真臼的根据，磨除股骨头软骨，保留髋臼的大部分皮质骨，方向与矢状面呈45°，前倾与冠状面呈15°～25°，安置合适的非骨水泥髋臼，必要时用支持螺钉固定假体。(2)股骨的准备：股骨开髓，逐号扩髓后使用髓腔锉磨锉股骨髓腔至适当型号柄，压配满意，扭转试验阴性。(3)假体的选择：15髋臼侧生物固定，股骨侧dorr指数均在0.25～0.75，均采用生物型柄。冲洗切口后放置引流，重建劈开的1/3臀中肌止点，逐层缝合，双下肢外展中立位。(4)1例股骨近端劈裂，假体稳定，钢丝环扎牢固。
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1.3 术后处理
术后髋外展位2～3周，术后当日即开始功能锻炼，即床上踝关节屈伸、膝关节伸直练习，术后2 d允许下床扶拐或步行器部分负重行走。6周后改为单拐，12周后弃拐行走。
1.4 疗效评价标准
按Harris评分对患者疼痛、行走能力、功能、活动度等方面进行评价，总分100分；记录术后患者的整体功能以及并发症的情况。
2 结果
术后随访3～15个月，平均6个月。术后末次随访Harris评分为65～96分，平均85.5分，较术前平均提高53.5分，无感染及血管损伤、脱位、深静脉血栓形成；无屈髋畸形，髋关节活动度前屈80°～110°，平均86.5°，后伸0°～5°，平均3°；1例股神经损伤，1例坐骨神经损伤，半年内恢复各自功能；2例臀中肌肌力下降并存在跛行，术后5个月内恢复正常步态行走；1例股骨近端劈裂，骨折一期愈合。患者整体功能：3例术前生活质量严重下降者，术后明显改善，无明显步态异常，上下楼梯不需要扶手，可坐50 cm高椅子，原有的疼痛部分或全部消失。
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3 讨论
3.1 髋关节融合患者行THA的适应证
(1)顽固的下腰痛、同侧膝关节疼痛和不稳定。(2)影响到健侧髋关节，引起疼痛并加重。(3)髋关节非功能位融合，如屈曲、内收、旋转或外展畸形等。(4)异位融合[2]。(5)强烈追求美观，尤其是女性[3-4]。髋关节融合的时间和患者的年龄并不是THA的禁忌证，有报道患者的最大年龄为87岁，融合时间最长达68年[2-3]。禁忌证包括外展肌缺失或严重纤维化、近期有感染、股四头肌肌力Ⅲ级以下者[2]。
3.2 髋臼及股骨的准备
术中髋臼磨锉非常关键，真实髋臼与股骨头之间的界线可以通过髋臼横韧带、头臼软骨面、髋臼底及切迹处的脂肪组织三方面来确定真臼[3，5-6]。关于股骨截骨及髓腔的制作，为了保证肢体等长，需要保留合适的骨距长度。本组股骨髓腔无发育畸形或狭小者。关于假体的选择，根据患者髋关节正位X线片，选择合适的大小型号，备生物假体及骨水泥假体。对于骨质疏松严重的患者，骨骼畸形，无法调整前倾角时可以采用骨水泥假体。本组臼侧骨量及骨质尚好，前后柱有夹持力，宿主骨覆盖>70%，均用生物型臼。
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3.3 软组织调整
(1)髋关节融合后其周围肌肉容易萎缩及骨质疏松，时间越长萎缩越严重，故行THA时软组织松解占据着至关重要的位置，对手术的效果起着决定性的影响，经过广泛的软组织松解通常能够纠正髋关节的屈曲痉挛畸形。(2)内收畸形患者者，术前切断痉挛的内收肌肌健。
3.4 并发症的原因及防治
本组患者中，1例双侧髋关节感染后强直融合于屈髋5°，术后右侧坐骨神经损伤，趾长伸肌、踇长伸肌、腓骨长短肌肌力0级，原因可能是坐骨神经在髋关节周围粘连严重，张力高，松解不够，在关节复位牵引的过程中损伤，或者是髋臼拉钩直接牵拉神经或挫伤神经的外侧。但术后半年内足部背伸肌力恢复。1例术后股神经损伤，左大腿前侧内侧麻木，股四头肌肌力下降为Ⅲ级，分析原因是术前患者屈髋40°融合，术中及术后下肢伸直或过伸对股神经强烈牵拉所致。术后屈髋位放置肢体，3个月后股四头肌肌力达到Ⅴ级。髋关节置换手术是涉及到髋关节周围血管及神经位置变化较大的手术，故对血管神经要尤其重视，时刻都要考虑其空间位置变化，防止其损伤。复位过程要轻柔，防止暴力致假体周围骨折及血管神经损伤。屈髋畸形患者术后可以继续屈髋位，逐渐牵引伸直。髋关骨性融合者行THA的并发症为45%[7]，比股骨头坏死或OA患者明显增高。
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3.5 总结
长期的髋关节融合严重影响患者的生活质量，随着经济条件的改善，更多患者要求高质量的生活，改善融合的髋关节功能，期望获得一个无痛、稳定、活动良好的髋关节。但是，此类患者行全髋关节置换的手术风险较股骨头坏死或OA患者明显增高，如果要获得一个良好的关节则可能要承担相应的风险。总的来说，全髋关节置换是治疗髋关节骨性融合一种比较有效方法，满意度较高，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 王岩译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：276-277.
[2] Kilgus DJ，Amstutz HC，Wolgin MA，et al. Joint replacement for ankylosed hips[J]. J Bone Joint Surg Am，1990，72：45-54.
, 百拇医药
[3] 杨静，裴福兴，沈彬，等. 髋关节骨性强直或融合后的全髋关节置换术[J]. 临床骨科杂志，2001，4(1)：51-53.
[4] 韦善平，蓝岚，覃欢，等. 髋关节骨性强直畸形全髋置换术近期疗效分析[J]. 中国骨与关节外科，2011，4(5)：397-399.
[5] 史占军，金大地，景宗森，等. 强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建[J]. 中华骨科杂志，2002，22(5)：267-271.
[6] 高书图，仝允辉，海洋，等. 全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直[J]. 中医正骨，2010，22(2)：37-39.
[7] Moussa Hamadouche，Luc，Alain Meunier，et al. Total hip arthroplas2ty for the treatment of ankylosed hips. A five to twenty-one follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am)，2001，83：992-998.
(收稿日期：2012-07-03 本文编辑：袁 成), 百拇医药(杨国志 李振武 李志安 尹锐峰 李茂华)
[关键词] 髋关节；骨性融合；全髋关节置换；并发症
[中图分类号] R684 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0170-02
髋关节骨性融合后导致髋关节活动受限以及相关关节的失代偿，继而引起关节的过早退变、疼痛。而人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的成熟技术，可帮助病变的髋关节重新获得良好的功能。本科于2004年 1月～2011年11月对12例(15髋)髋关节骨性融合患者应用全髋关节置换，经近期随访效果满意，现就有关问题报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者12例15髋，男8例，女4例，年龄21～67岁，平均36岁，患侧髋关节均有骨小梁长入，无法活动，髋关节屈曲度为5°～40°；左髋5例，右髋4例，双髋3例；按照融合的病因分为强直性脊柱炎4例，感染2例，髋臼骨折3例，骨性关节炎1例，类风湿性关节炎2例；按髋关节Harris功能评分[1]，术前为21～46分，平均32分，患者生活质量明显下降，需要他人辅助，5例患者同时具有膝关节疼痛与腰部疼痛，实验室检查大致正常。
1.2 手术方法
内收位融合、内收肌痉挛患者先仰卧行皮下股内收长肌上止点切断术，15髋均采用髋关节改良Hardinge入路，其中3例行双髋关节一期置换。(1)髋臼的准备：股骨颈采用2次截骨，先在小转子上1.0～1.5 cm处进行股骨颈截骨，再在髋臼缘保持15°前倾角对股骨颈进行第2次截骨，在臼侧股骨颈的表面中心准备髋臼，由小到大磨锉股骨头，直到发现股骨头软骨，继续小心磨除软骨，以髋臼卵圆窝内存在的脂肪组织作为辨认真臼的根据，磨除股骨头软骨，保留髋臼的大部分皮质骨，方向与矢状面呈45°，前倾与冠状面呈15°～25°，安置合适的非骨水泥髋臼，必要时用支持螺钉固定假体。(2)股骨的准备：股骨开髓，逐号扩髓后使用髓腔锉磨锉股骨髓腔至适当型号柄，压配满意，扭转试验阴性。(3)假体的选择：15髋臼侧生物固定，股骨侧dorr指数均在0.25～0.75，均采用生物型柄。冲洗切口后放置引流，重建劈开的1/3臀中肌止点，逐层缝合，双下肢外展中立位。(4)1例股骨近端劈裂，假体稳定，钢丝环扎牢固。
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1.3 术后处理
术后髋外展位2～3周，术后当日即开始功能锻炼，即床上踝关节屈伸、膝关节伸直练习，术后2 d允许下床扶拐或步行器部分负重行走。6周后改为单拐，12周后弃拐行走。
1.4 疗效评价标准
按Harris评分对患者疼痛、行走能力、功能、活动度等方面进行评价，总分100分；记录术后患者的整体功能以及并发症的情况。
2 结果
术后随访3～15个月，平均6个月。术后末次随访Harris评分为65～96分，平均85.5分，较术前平均提高53.5分，无感染及血管损伤、脱位、深静脉血栓形成；无屈髋畸形，髋关节活动度前屈80°～110°，平均86.5°，后伸0°～5°，平均3°；1例股神经损伤，1例坐骨神经损伤，半年内恢复各自功能；2例臀中肌肌力下降并存在跛行，术后5个月内恢复正常步态行走；1例股骨近端劈裂，骨折一期愈合。患者整体功能：3例术前生活质量严重下降者，术后明显改善，无明显步态异常，上下楼梯不需要扶手，可坐50 cm高椅子，原有的疼痛部分或全部消失。
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3 讨论
3.1 髋关节融合患者行THA的适应证
(1)顽固的下腰痛、同侧膝关节疼痛和不稳定。(2)影响到健侧髋关节，引起疼痛并加重。(3)髋关节非功能位融合，如屈曲、内收、旋转或外展畸形等。(4)异位融合[2]。(5)强烈追求美观，尤其是女性[3-4]。髋关节融合的时间和患者的年龄并不是THA的禁忌证，有报道患者的最大年龄为87岁，融合时间最长达68年[2-3]。禁忌证包括外展肌缺失或严重纤维化、近期有感染、股四头肌肌力Ⅲ级以下者[2]。
3.2 髋臼及股骨的准备
术中髋臼磨锉非常关键，真实髋臼与股骨头之间的界线可以通过髋臼横韧带、头臼软骨面、髋臼底及切迹处的脂肪组织三方面来确定真臼[3，5-6]。关于股骨截骨及髓腔的制作，为了保证肢体等长，需要保留合适的骨距长度。本组股骨髓腔无发育畸形或狭小者。关于假体的选择，根据患者髋关节正位X线片，选择合适的大小型号，备生物假体及骨水泥假体。对于骨质疏松严重的患者，骨骼畸形，无法调整前倾角时可以采用骨水泥假体。本组臼侧骨量及骨质尚好，前后柱有夹持力，宿主骨覆盖>70%，均用生物型臼。
, 百拇医药
3.3 软组织调整
(1)髋关节融合后其周围肌肉容易萎缩及骨质疏松，时间越长萎缩越严重，故行THA时软组织松解占据着至关重要的位置，对手术的效果起着决定性的影响，经过广泛的软组织松解通常能够纠正髋关节的屈曲痉挛畸形。(2)内收畸形患者者，术前切断痉挛的内收肌肌健。
3.4 并发症的原因及防治
本组患者中，1例双侧髋关节感染后强直融合于屈髋5°，术后右侧坐骨神经损伤，趾长伸肌、踇长伸肌、腓骨长短肌肌力0级，原因可能是坐骨神经在髋关节周围粘连严重，张力高，松解不够，在关节复位牵引的过程中损伤，或者是髋臼拉钩直接牵拉神经或挫伤神经的外侧。但术后半年内足部背伸肌力恢复。1例术后股神经损伤，左大腿前侧内侧麻木，股四头肌肌力下降为Ⅲ级，分析原因是术前患者屈髋40°融合，术中及术后下肢伸直或过伸对股神经强烈牵拉所致。术后屈髋位放置肢体，3个月后股四头肌肌力达到Ⅴ级。髋关节置换手术是涉及到髋关节周围血管及神经位置变化较大的手术，故对血管神经要尤其重视，时刻都要考虑其空间位置变化，防止其损伤。复位过程要轻柔，防止暴力致假体周围骨折及血管神经损伤。屈髋畸形患者术后可以继续屈髋位，逐渐牵引伸直。髋关骨性融合者行THA的并发症为45%[7]，比股骨头坏死或OA患者明显增高。
, 百拇医药
3.5 总结
长期的髋关节融合严重影响患者的生活质量，随着经济条件的改善，更多患者要求高质量的生活，改善融合的髋关节功能，期望获得一个无痛、稳定、活动良好的髋关节。但是，此类患者行全髋关节置换的手术风险较股骨头坏死或OA患者明显增高，如果要获得一个良好的关节则可能要承担相应的风险。总的来说，全髋关节置换是治疗髋关节骨性融合一种比较有效方法，满意度较高，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 王岩译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：276-277.
[2] Kilgus DJ，Amstutz HC，Wolgin MA，et al. Joint replacement for ankylosed hips[J]. J Bone Joint Surg Am，1990，72：45-54.
, 百拇医药
[3] 杨静，裴福兴，沈彬，等. 髋关节骨性强直或融合后的全髋关节置换术[J]. 临床骨科杂志，2001，4(1)：51-53.
[4] 韦善平，蓝岚，覃欢，等. 髋关节骨性强直畸形全髋置换术近期疗效分析[J]. 中国骨与关节外科，2011，4(5)：397-399.
[5] 史占军，金大地，景宗森，等. 强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建[J]. 中华骨科杂志，2002，22(5)：267-271.
[6] 高书图，仝允辉，海洋，等. 全髋关节置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直[J]. 中医正骨，2010，22(2)：37-39.
[7] Moussa Hamadouche，Luc，Alain Meunier，et al. Total hip arthroplas2ty for the treatment of ankylosed hips. A five to twenty-one follow-up study[J]. J Bone and Joint Surg(Am)，2001，83：992-998.
(收稿日期：2012-07-03 本文编辑：袁 成), 百拇医药(杨国志 李振武 李志安 尹锐峰 李茂华)