外伤性脾切除对血小板的影响及治疗
[摘要] 目的 观察并探讨外伤性脾破裂行脾切除术后对血小板的影响及其治疗方法。 方法 以86例创伤性脾破裂患者为研究对象，于脾切除术前和术后每2日监测血小板变化，持续2～6周，术后血小板升高至400×109/L以上者，单独或联合应用抗凝药和抗血小板药物治疗。 结果 所有病例术后均有血小板计数异常升高，多数在药物治疗后2～6周降至400×109/L以下。 结论 外伤性脾切除患者术后会出现不同程度的血小板升高，及时应用抗血小板聚集药物及抗凝药物可避免脾切除术后血小板增加而引起的血栓形成。
[关键词] 脾切除术；外伤性脾破裂；血小板；治疗
[中图分类号] R657.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0184-02
脾脏具有储血、造血、免疫等多重功能，脾脏切除后可引起血小板增多、畸形红细胞增多及其他血液流变学的变化，导致血液黏滞性增加，严重者可导致静脉血栓形成[1]。但外伤所致脾破裂，脾切除术仍是目前临床上治疗最有效的手术方法。脾脏切除后，通过实时监测血液中血小板数量的变化，及时使用抗血小板聚集药物或抗凝药物等综合治疗，可使血小板逐渐恢复至正常范围。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2011年5月～2012年3月收治的86例创伤性脾破裂患者为研究对象，其中，男53例，女性33例，年龄17～56岁，平均(37.5±6.4)岁。合并头颅伤21例，胸部外伤30例，骨盆骨折12例，全组患者均行脾脏切除手术，术后复查全血常规，86例患者均于术后2～3 d内出现血小板异常升高，多数患者在术后1周左右有较为明显的升高，可达601×109～1 423×109/L。术后每2日复查血小板数量，当血小板升高至800×109/L时，则每日复查全血细胞计数，并监测血凝三项，即凝血酶原时间、凝血活酶时间和纤维蛋白原。
1.2 治疗方法
术后血小板计数若上升至400×109/L以上，则开始给予抗血小板聚集及抗凝药物治疗，阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次；双嘧达莫50 mg口服，每日3次。当血小板计数超过600×109/L后，应用低分子右旋糖酐500 mL，每日1次；若术后血小板计数超过900×109/L，即采用静脉滴注肝素治疗，用微量泵24 h维持，每12小时静脉滴注12 500 U，直至血小板计数下降至800×109/L，之后再改用抗血小板聚集药物。治疗过程中严密监测血小板计数和血凝三项，及时停药或调整用药方案。
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1.3 观察指标
患者手术后，隔1天检测血小板计数。若术后15 d内血小板计数恢复正常，则分别于术后第21、27、35、43和49天复查血常规；若15 d内未恢复正常，继续隔1天检测直至血小板数正常后再进入复查阶段，连续复查6周[2]。
2 结果
本组86例患者术后均出现血小板异常升高，其中最高值在300×109～600×109/L者16例(18.6%)，最高值在600×109/L(不含)～900×109/L者41例(47.7%)，最高值超过900×109/L者29例(33.7%)。本组所有患者血小板数量均于术后6周内恢复至正常范围(100×109～300×109/L)。
3 讨论
脾脏内储存着全身血液中血小板总量的1/3，并且在机体需要时可进入血液循环。在正常生理状态下，血小板正常生存期过后会在脾脏内被破坏清除。若脾脏被切除，周围血液中白细胞和血小板在几个小时内即可升高，脾切除术后血栓发生率为5%～10%[3]。血栓形成的原因主要包括：门静脉血流动力学改变、残留脾静脉易形成血栓、手术对血管的损伤等，以及手术后血液内抗凝血酶等的减少及血浆内皮素水平增高，均会造成血栓的形成。
, 百拇医药
有研究发现，绝大部分的血栓发生在脾切除术后5～12 d，特别是术后20 d内是深静脉血栓形成的高峰时间，也是预防血栓形成的关键时期。由于外伤性脾破裂患者在脾切除手术后恢复多良好，无不良症状发生，因此临床医师有时会忽略患者血小板异常增多的情况。特别是现在随着腹腔镜脾切除术在技术上的日益成熟，患者术后住院时间大大缩短[4]，就更不利于早发现并及时治疗术后静脉血栓。虽然有研究[5]认为腹腔镜脾切除术后机体应激反应较小，但在国外研究[6-7]中发现，腹腔镜脾切除术后门静脉系统血栓形成发生率高达22.5%～55.0%。因此，对于外伤性脾切除手术患者，术后应密切地关注血小板计数变化及血凝三项等指标，及时预防血栓形成是提高临床疗效的关键。
[参考文献]
[1] 夏穗生. 疑难普外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2001：564.
[2] 周俊晶，郭子建，戴赛民，等. 外伤性脾破裂患者及肝硬变患者脾切除术后血小板变化情况研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19(4)：396-400.
, 百拇医药
[3] 高志成. 脾切除术后血小板骤增35例分析[J]. 西南军医，2008，10(2)：30.
[4] 赵海峰，佟立权，于海英，等. 腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用体会[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18(3)：313-316.
[5] 李永双，金俊哲，梁健，等. 手助腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术对机体应激反应的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2008，15(12)：873-876.
[6] Pietrabissa A， Moretto C，Antonelli G，et al. Thrombosis in the portal venous system after elective laparoscopic splenectomy[J]. Surg Endosc，2004，18(7)：1140-1143.
[7] Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy：a prospective study with contrast-enhanced CT scan[J]. Ann Surg，2005，241(2)：208-216.
(收稿日期：2012-07-25 本文编辑：郭静娟), http://www.100md.com(付正伟)
[关键词] 脾切除术；外伤性脾破裂；血小板；治疗
[中图分类号] R657.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)10(c)-0184-02
脾脏具有储血、造血、免疫等多重功能，脾脏切除后可引起血小板增多、畸形红细胞增多及其他血液流变学的变化，导致血液黏滞性增加，严重者可导致静脉血栓形成[1]。但外伤所致脾破裂，脾切除术仍是目前临床上治疗最有效的手术方法。脾脏切除后，通过实时监测血液中血小板数量的变化，及时使用抗血小板聚集药物或抗凝药物等综合治疗，可使血小板逐渐恢复至正常范围。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2011年5月～2012年3月收治的86例创伤性脾破裂患者为研究对象，其中，男53例，女性33例，年龄17～56岁，平均(37.5±6.4)岁。合并头颅伤21例，胸部外伤30例，骨盆骨折12例，全组患者均行脾脏切除手术，术后复查全血常规，86例患者均于术后2～3 d内出现血小板异常升高，多数患者在术后1周左右有较为明显的升高，可达601×109～1 423×109/L。术后每2日复查血小板数量，当血小板升高至800×109/L时，则每日复查全血细胞计数，并监测血凝三项，即凝血酶原时间、凝血活酶时间和纤维蛋白原。
1.2 治疗方法
术后血小板计数若上升至400×109/L以上，则开始给予抗血小板聚集及抗凝药物治疗，阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次；双嘧达莫50 mg口服，每日3次。当血小板计数超过600×109/L后，应用低分子右旋糖酐500 mL，每日1次；若术后血小板计数超过900×109/L，即采用静脉滴注肝素治疗，用微量泵24 h维持，每12小时静脉滴注12 500 U，直至血小板计数下降至800×109/L，之后再改用抗血小板聚集药物。治疗过程中严密监测血小板计数和血凝三项，及时停药或调整用药方案。
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1.3 观察指标
患者手术后，隔1天检测血小板计数。若术后15 d内血小板计数恢复正常，则分别于术后第21、27、35、43和49天复查血常规；若15 d内未恢复正常，继续隔1天检测直至血小板数正常后再进入复查阶段，连续复查6周[2]。
2 结果
本组86例患者术后均出现血小板异常升高，其中最高值在300×109～600×109/L者16例(18.6%)，最高值在600×109/L(不含)～900×109/L者41例(47.7%)，最高值超过900×109/L者29例(33.7%)。本组所有患者血小板数量均于术后6周内恢复至正常范围(100×109～300×109/L)。
3 讨论
脾脏内储存着全身血液中血小板总量的1/3，并且在机体需要时可进入血液循环。在正常生理状态下，血小板正常生存期过后会在脾脏内被破坏清除。若脾脏被切除，周围血液中白细胞和血小板在几个小时内即可升高，脾切除术后血栓发生率为5%～10%[3]。血栓形成的原因主要包括：门静脉血流动力学改变、残留脾静脉易形成血栓、手术对血管的损伤等，以及手术后血液内抗凝血酶等的减少及血浆内皮素水平增高，均会造成血栓的形成。
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有研究发现，绝大部分的血栓发生在脾切除术后5～12 d，特别是术后20 d内是深静脉血栓形成的高峰时间，也是预防血栓形成的关键时期。由于外伤性脾破裂患者在脾切除手术后恢复多良好，无不良症状发生，因此临床医师有时会忽略患者血小板异常增多的情况。特别是现在随着腹腔镜脾切除术在技术上的日益成熟，患者术后住院时间大大缩短[4]，就更不利于早发现并及时治疗术后静脉血栓。虽然有研究[5]认为腹腔镜脾切除术后机体应激反应较小，但在国外研究[6-7]中发现，腹腔镜脾切除术后门静脉系统血栓形成发生率高达22.5%～55.0%。因此，对于外伤性脾切除手术患者，术后应密切地关注血小板计数变化及血凝三项等指标，及时预防血栓形成是提高临床疗效的关键。
[参考文献]
[1] 夏穗生. 疑难普外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2001：564.
[2] 周俊晶，郭子建，戴赛民，等. 外伤性脾破裂患者及肝硬变患者脾切除术后血小板变化情况研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19(4)：396-400.
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[3] 高志成. 脾切除术后血小板骤增35例分析[J]. 西南军医，2008，10(2)：30.
[4] 赵海峰，佟立权，于海英，等. 腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用体会[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18(3)：313-316.
[5] 李永双，金俊哲，梁健，等. 手助腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术对机体应激反应的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2008，15(12)：873-876.
[6] Pietrabissa A， Moretto C，Antonelli G，et al. Thrombosis in the portal venous system after elective laparoscopic splenectomy[J]. Surg Endosc，2004，18(7)：1140-1143.
[7] Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy：a prospective study with contrast-enhanced CT scan[J]. Ann Surg，2005，241(2)：208-216.
(收稿日期：2012-07-25 本文编辑：郭静娟), http://www.100md.com(付正伟)