静脉药瘾者继发败血症致脑出血1例(1)
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参见附件。
败血症和脑出血都是临床常见病，但两者同时存在的病例却较罕见[1-9]，现将本院收治静脉药瘾者继发败血症致脑出血1例报道如下：
1临床资料
患者，曾某，男，37岁。因“反复发热7 d，意识欠清2 d”于2011年9月20日入本院感染科。患者于2011年9月13日无明显诱因出现发热，体温达39.7℃，伴有乏力感，不伴头痛、头昏，无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，无腹痛、腹泻等不适，在当地诊所输液处理(具体不详)后体温下降至正常，之后反复发热，仍行输液治疗。2011年9月18日患者开始出现意识欠清，伴有反应迟钝，无四肢抽搐，为求进一步诊治遂至本院就诊，门诊以“发热查因”收入感染科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。个人史、家族史无特殊。入院查体：体温38.6℃，心率100/min，呼吸22/min，血压100/55 mm Hg，意识欠清，表情淡漠，反应迟钝，回答问题基本正确。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，未见皮疹。双肺呼吸音清，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，无杂音。肝区有叩痛。神经系统查体：意识欠清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆直径约3 mm，对光反射灵敏，颈抗无，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常、对称，步态正常。病理征(-)，脑膜刺激症(-)。
实验室检查(9月20日)，血常规：白细胞(WBC)19.27×109/L，中性粒细胞百分比(N%)91.3%，血红蛋白(Hb)95 g/L，余正常。尿常规、凝血功能、电解质、结核抗体：正常。红细胞沉降率：28 mm/hr。C-反应蛋白13.17 mg/dL。肝功能：白蛋白22.5 U/L，球蛋白42.3 g/L，白球蛋白比值0.5，丙氨酸氨基转移酶24 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66 U/L，余基本正常。肾功能：尿素20.16 mmol/l，肌酐176 μmol/L，尿酸535 umol/L。心肌酶学：肌酸激酶1425 U/L，乳酸脱氢酶426 U/L，a-羟丁酸脱氢酶395 U/L，肌酸激酶同工酶1 296.5 U/L，提示心肌损伤。病毒全套：风疹病毒IgG抗体：弱阳性(+-)。胸片：左侧胸膜肥厚粘连。腹部B超：肝大，肝实质弥漫性病变。胆囊充盈差。肝门区多发淋巴结可见。颅脑CT：脑内多发低密度灶，性质待定(图1)。根据血常规、ESR、CRP，患者发热，入院后体温进一步升高至39.0℃，提示感染，合并意识障碍，结合颅脑CT以上结果，考虑存在中枢神经系统感染可能，予以头孢甲肟2.0 g bid+氟氯西林1.0 g q8h抗炎、利巴韦林0.5 g qd+阿昔洛韦0.5 g q8h抗病毒治疗。
9月21日，体温36.6～37.3℃完善腰穿：压力为180 mmH2O，颜色清亮。脑脊液常规：白细胞数20×106/L，细胞总数240×106/L 余正常；脑脊液生化、结核抗体、培养均正常。
9月22日，体温36.2～36.6℃；完善骨穿，骨髓培养示：金黄色葡萄球菌感染。血涂片+G染色(阴性)。血培养示：金黄色葡萄球菌感染。患者诊断为败血症明确，感染源尚不明确，患者肝功能显示天门冬氨酸氨基转移酶稍有偏高，治疗上将头孢甲肟2.0 g 由bid改为q8h。
9月23日，体温36.9～37.6℃，输血四项：乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体(阴性)，乙肝e抗原可疑，乙肝e抗体(阴性)，乙肝核心抗体可疑；丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV) 阳性，艾滋病初筛(阴性)，梅毒螺旋体特异性抗体测定(阴性)，提示存在病毒性肝炎；复查血常规：白细胞19×109/L，中性粒细胞百分比84%，血红蛋白98 g/L，血象较前减低，提示感染有好转趋势；心肌酶学示：肌酸激酶166 U/L，乳酸脱氢酶351 U/L，a-羟丁酸脱氢酶316 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，提示心肌损伤较前减轻；肾功能：尿素15.1 mmol/L，肌酐147 μmol/L，尿酸 576 μmol/L，较前好转；头部MRI示：脑内多发、散在异常信号灶及异常液化改变：考虑多为颅内感染；右侧额叶、双侧小脑区及双侧半卵圆中心部分脑皮层水肿，脑炎所致可能(图2)。血象示白细胞及中性粒细胞仍较高，应加强抗G+菌治疗，停用头孢甲肟，改为头孢呋辛抗炎，加用胸腺肽增强免疫；停用氟氯西林，改为左氧氟沙星注射液0.3 g qd静滴抗炎。
9月25日，体温36.3～37.4℃，C-125示：铁蛋白 405.89 ng/mL，Ca-125 55.27 KU/L，余基本正常。
9月27日，体温36.5～39.0℃，血常规：白细胞11.13×109/L，中性粒细胞百分比73.7%，血红蛋白70 g/L，提示感染较前好转。心肌酶学：乳酸脱氢酶268 U/L，a-羟丁酸脱氢酶225 U/L，提示心肌损伤较前进一步好转。肝功能：总蛋白70.2 g/L，清蛋白24 U/L，球蛋白46.1 g/L，清、球蛋白比值0.5，天门冬氨酸氨基转移酶17 U/L。肾功能：尿素4.81 mmol/L，余正常。肝功能、肾功能基本恢复正常。于15：00再次发热，体温为39℃，血象基本恢复正常，考虑为颅内感染加重所致，治疗上停用左氧及头孢呋欣，改为万古霉素1.0 g q8h+美罗培南1.0 g q8h抗炎，补充人血清蛋白注射液10 g加强营养。
9月28日，体温38.4～39.5℃。复查腰穿：压力为210 mm H2O，脑脊液常规+三大染色：透明度(混浊)，颜色(桔黄色)，葡萄糖(0.75～1.25 mmol/L)，潘迪氏实验(阳性)，白细胞分类，单核细胞15%，多核细胞85%，白细胞数3 030×106/L，细胞总数23 030×106/L，三大染色正常；脑脊液生化：葡萄糖0.86 mmol/L，总蛋白861 mg/L，氯化物正常；脑脊液细菌培养+药敏：无菌生长。复查血常规：血红蛋白68 g/L，考虑为感染导致的全身大量消耗所致，余正常。患者神志障碍较前加深，复查颅脑CT：右侧枕叶出血并脑室积血。双侧额、顶叶低密度灶较前明显，左侧小脑区低密度灶大致同前(图3)。
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