腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石效果分析
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床效果。 方法 选择40例患者使用腹腔镜联合胆道镜治疗，并与常规使用胆总管开放切开患者比较手术时间、术中出血、术后下床时间以及总住院时间等，同时统计两组发生的并发症情况。 结果 观察组手术时间显著短于对照组(P < 0.05)，术中出血显著少于对照组(P < 0.05)，同时患者术后下床时间显著快于对照组(P < 0.05)，总住院时间显著短于对照组(P < 0.05)；观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血和胆漏的比例均显著低于对照组(P < 0.05)。 结论 腹腔镜联合胆道镜取石术能有效地减少患者术中损伤，提高取石效率，减少术后并发症，值得临床推广。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；肝内外胆管结石；效果
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)11(b)-0019-02
腹腔镜联合胆道镜取石术，可以一次性解除胆总管结石和治疗胆囊疾病，既能保证Oddi括约肌功能的完整性，又不增加手术的并发症，对大结石有明显优势，胆道结石残留及肝内结石术后可经T管多次取石[1]。本研究主要总结本院实施腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的经验，并与常规使用开放切开取石患者比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2012年1月本院肝胆中心收治的胆总管及肝内外结石者80例，所有患者入院后均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会同意。随机将所有患者均分为两组，各40例。观察组：男16例，女24例；年龄19～65岁，平均(36.5±6.3)岁；病程3个月～15年，平均(2.1±0.3)年；存在胆囊结石者33例，肝内胆管结石者26例，胆管炎者11例，Mirizzi综合征者3例，单纯胆总管下端狭窄者5例。对照组：男15例，女25例；年龄20～66岁，平均(36.7±6.1)岁；病程4个月～16年，平均(2.3±0.4)年；存在胆囊结石者31例，肝内胆管结石者25例，胆管炎者10例，Mirizzi综合征者3例，单纯胆总管下端狭窄者6例，两组患者性别、年龄、病程及并存疾病等比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
所有患者均给予抗生素抗感染、维持水电解质平衡以及适当镇痛等对症支持治疗。
对照组：先行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，明确结石大小后，在内镜下行Oddi括约肌切开取石术，术后常规给予质子泵抑制剂、抗生素及生长抑素等处理，定期复查治疗结果。
观察组：采用腹腔镜结合胆道镜取石术。所有患者均在全身麻醉气管插管完成手术，患者术中仰卧位，使用4孔法建立人工CO2气腹，术中控制气腹压力在10～14 mm Hg，避免皮下气肿的发生，建立气腹；置入操作器械后，逐步分离和切除胆囊，并使用小针进行穿刺，确认有胆汁流出后，行胆总管1.0～1.3 cm切口进行胆道镜的置入，沿胆管各级解剖逐层深入，至少保证对患者2级肝管进行探查，注意下行延续至十二指肠乳头处，通过取石网篮将结石取出，尽量取净肉眼所见结石，注意术中动作的轻柔，避免副损伤，术毕留置18～22号乳胶“T”管进行引流，使用可吸收线缝进行妥善固定，并留置肝下引流管。
观察两组患者术中、术后一般情况，如手术时间、术中出血、术后下床时间以及总住院时间等，同时统计两组发生的并发症情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0进行，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中、术后一般情况比较
观察组手术时间显著短于对照组(P < 0.05)，术中出血显著少于对照组(P < 0.05)，术后下床时间显著快于对照组(P < 0.05)，总住院时间显著短于对照组(P < 0.05)。
2.2 两组术后并发症比较
观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血、胆道感染及胆漏的比例分别为2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而对照组分别为27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血和胆漏的比例均显著低于对照组(P < 0.05)。
3 讨论
肝内外胆管结石开放手术后并发症多，感染率高，与手术创伤大、时间长导致免疫功能低下有关。开放手术术后感染概率升高，术后长期卧床，可增加肺部感染和静脉血栓形成的概率[2]。腹腔镜联合胆囊管胆道镜胆总管探查术能相对完整地保留胆总管结果，体现了微创理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是现行医疗资源完美整合的集中体现。它避免了对胆总管完整性的破坏，因此降低了胆漏和胆管狭窄的风险，避免或减少了腔镜下缝合，极大地节约了手术时间[3-4]。本研究中，腹腔镜联合胆道镜取石相较于常规开放手术，缩短了手术时间，减少了术中出血，加快了患者术后恢复。
对于胆囊结石合并继发胆总管结石、原发性胆总管结石、原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石、无胆道手术史者可以适当选择此术；在技术较为熟练后，肝内外胆管部分狭窄者虽然手术存在一定的难度和风险，但是通过充分的术前准备、仔细的术中操作可以适当放宽适应证[5]。但是，对于既往多次腹部手术史，腹腔粘连严重，胆囊、胆总管以及十二指肠等结构不清晰以及胆管内径小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明显的胆管狭窄的患者，或对于可能恶变的患者一定要果断地选择开腹手术或中转开腹[6]。在术毕缝合方面，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，尤其是行胆总管Ⅰ期缝合术，除要求术者必须熟悉肝胆解剖和具有相当的开腹治疗胆结石经验外，更重要的是要有熟练的腹腔镜及胆道镜探查技巧和腔内缝合打结技巧[7]。本研究观察组保守起见，选择留置“T”管和腹腔引流管。胆石症患者，尤其是急性发作和病程较长的患者，其局部组织充血水肿和粘连比较严重，一定程度上影响术中的操作和术后恢复，尤其是在进行胆道部分操作的时候，容易出现副损伤，如果手术分离困难，导致手术时间长，则会增加患者术后感染的概率。本组发现观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血和胆漏的比例均显著低于对照组。同时术后的健康教育对提高患者预后、减少复发有决定性意义.手术后患者要养成良好的生活及饮食习惯，少吃高脂肪及高胆固醇的食物，比如肥肉和鸡蛋，少量饮酒，最好戒酒，多吃含维生素A多的蔬菜食物，比如西红柿和胡萝卜，注意饮食规律，不宜过劳，还要加强体育锻炼，提高免疫能力[8]。
所以，笔者认为，在熟练操作的基础上，使用腹腔镜联合胆道镜进行取石术能有效地减少患者术中损伤，提高取石效率，减少术后并发症，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 姚红华，邵锦晖，方海星. 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术探讨[J]. 中华普通外科杂志，2010，25(10)：805-807.
[2] 王振海，苗庆松. 腹腔镜下胆道镜探查取石术在高龄患者中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志 ......
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