急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择与预后的相关性分析
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[摘要] 目的 研究手术时机的选择对急性胆囊炎腹腔镜手术效果和患者预后的影响。 方法 本院2008～2011年收治的340例急性胆囊炎患者根据病程分为实验组(72 h内早期手术)和对照组(早期抗感染处理72 h后延期手术)，对两组患者的中转率、手术时间、住院时间及术后并发症等进行观察和对比。 结果 实验组手术中转开腹10例(5.21%)，手术时间(49.6±15.4) min，住院时间(7.2±3.1)d，对照组手术中转开腹14例(9.46%)，手术时间(67.6±18.7)min，住院时间(13.6±4.3) d。实验组发生肺部感染、肠梗阻、局部感染等并发症8例(4.17%)，对照组发生肺部感染、肠梗阻、局部感染、胆汁漏等并发症11例(7.43%)。实验组患者中转率、手术时间、住院时间、并发症率等均显著低于对照组(P < 0.05)。 结论 早期腹腔镜手术能降低中转率，缩短手术时间和住院时间，减少并发症，减轻患者痛苦，对于急性胆囊炎有更好疗效。
[关键词] 急性胆囊炎；腹腔镜；时机；相关性
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)11(b)-0034-02
急性胆囊炎是一种常见的外科急腹症，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)水平的不断提高，急性胆囊炎已经不被认为是LC手术的禁忌证，但对手术时机的选择临床上一直存在争议，本院对2008～2011年收治的340例患者按不同时机实施LC手术分组研究，结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年5月～2011年12月本院急诊收治的340例急性胆囊炎患者，其中，男175例，女165例，年龄28～82岁，平均(48.5±7.3)岁。单发结石198例，多发结石103例。患者表现为右上腹疼痛伴发热寒战，体检见右上腹压痛、肌卫增强，Murphy症阳性。经影像学检查确认为急性胆囊炎。340例患者按病程分为实验组192例(72 h内手术)和对照组148例(72 h后手术)，两组患者在性别、年龄、一般情况等方面比较，均差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 实验组 患者就诊后行急诊手术，于发病72 h内手术。所有患者采用四孔法LC手术，气管插管全麻后取仰卧头稍高位，于脐上或下缘做10 mm弧形切口，置入气腹针，建立人工气腹，压力1.4～1.6 kPa，由脐部切口常规置入腹腔镜，观察胆囊与周围组织黏连情况，分别于剑突下、右锁骨中线肋下缘和右腋前线肋下水平做切口置入器械进行操作，小心分离黏连组织，前后结合暴露胆囊三角，确认胆囊壶腹部，分离周围组织，显露胆囊管和胆囊动脉，夹闭两端后离断，顺逆结合把剥离胆囊并切除。彻底止血创面，常规置引流管，退镜[1]。
1.2.2 对照组 患者入院后行常规抗炎抗感染及支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，合理使用阵痛及镇静药物[2]，待患者一般情况控制后行手术治疗，手术时间均在发病72 h之后，手术方法同实验组。
1.2.3 观察指标 对两组患者中转率、手术时间、住院时间等指标及并发症情况等进行观察。
1.3 随访
对两组患者进行为期12个月的随访，27例因失去联系中断随访，313例完成随访，其中297例定期来院复查。
1.4 统计学方法
使用SPSS15.0软件进行统计学分析，对两组患者计数资料比较使用卡方检验，计量资料使用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术中转率、手术时间、住院时间等情况比较
实验组8例因为胆囊三角黏连致密，解剖结构不清中转开腹手术；2例因为胆囊三角出血不能控制而中转开腹手术，中转率5.21%(10/192)。对照组11例因胆囊三角黏连致密，解剖结构不清而中转开腹手术；2例因胆囊床出血中转开腹；1例因横结肠瘘而中转开腹，中转率为9.46%(14/148)。手术时间实验组平均(49.6±15.4)min，对照组平均(67.6±18.7)min。住院时间实验组平均(7.2±3.1)d，对照组平均(13.6±4.3)d。实验组中转率显著低于对照组，手术时间和住院时间显著短于对照组(P < 0.05)。见表1。
2.2 两组患者术后并发症情况比较
实验组并发症率为4.17%(8例)，患者发生肺部感染4例，经抗感染治疗后痊愈；粘连性肠梗阻2例，经保守治疗后痊愈，发生切口感染1例，腹腔感染1例，经抗感染及积极换药处理后痊愈；对照组并发症率7.43%(11例)，发生肺部感染5例，经抗感染治疗后痊愈，肠梗阻2例，保守治疗后痊愈，切口感染2例，膈下脓肿1例，抗感染及引流后痊愈，胆汁漏1例，开腹行胆总管切开置T管引流后治愈。实验组并发症率显著低于对照组(P < 0.05)。见表2。
3讨论
急性胆囊炎是一种常见的急腹症，其病理基础胆囊管梗阻，可由于细菌感染、胆囊内浓缩胆汁刺激导致胆囊颈部黏膜充血水肿，形成梗阻或结石梗阻胆囊管。一旦梗阻被解除，胆囊内容物可正常排放，囊内压恢复正常，炎症反应可迅速改善；如果梗阻得不到解除，胆囊内压力升高，胆囊血液循环受阻缺血坏死，病情可由单纯性炎症、化脓性炎症、囊壁坏死穿孔的规律发展[3]。
腹腔镜下胆囊切除术(LC)是外科治疗急性胆囊炎的主要手段，但在手术时机上一直存在争议。传统认为，急性胆囊炎的急性反应期，胆囊及周围组织炎症反应强烈，水肿充血明显，组织脆弱，手术分离风险大，易造成组织损伤及出血等并发症，因此应在控制炎症后延期手术[4]。而近年来随着腹腔镜技术的进步，多数学者倾向于行早期手术，发病72 h内胆囊病理变化以炎性充血水肿为主，组织黏连相对较少，容易分离，解剖层次清晰，手术分离难度小。即使胆囊化脓、坏疽等也一般对手术无影响。而超过72 h后，由于早期炎症刺激，各类炎性细胞及纤维浆液渗出，形成纤维蛋白性黏连，成纤维细胞浸润并机化形成瘢痕组织，黏连相对牢固，解剖层次破坏，对手术分离造成困难[5-6]。本次研究中可见实验组患者早期手术较为顺利，中转率仅为5.21%，显著低于对照组的9.46%(P < 0.05)。术中观察到实验组分离难度较小，平均手术时间仅为(49.6±15.4)min，显著短于对照组的(67.6±18.7)min，术后出院时间实验组(7.2±3.1)d，对照组(13.6±4.3)d，实验组住院时间也显著短于对照组。实验组术后并发症率(4.17%)显著低于对照组的7.43%(P < 0.05)。
综上所述，手术时机的选择对患者预后有重要影响，72 h内早期急诊手术可以减少患者痛苦，减小手术难度，降低中转率，缩短手术和住院时间，并降低术后并发症发生率 ......
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