微创血肿穿刺抽吸引流术在重症高血压脑出血患者中的应用
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[摘要] 目的 观察微创血肿穿刺抽吸引流术治疗重症高血压脑出血患者的临床效果。 方法 选择本院2010年6月～至2012年6月收治的120例高血压性脑出血患者，随机分为微创治疗组(实验组)和内科保守治疗组(对照组)各60例，比较两组的临床疗效。结果 实验组治疗后14 d的临床疗效及术后随访3个月的日常生活能力均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 微创血肿穿刺治疗高血压性脑出血简单，安全，可靠，可以降低死亡率，改善患者预后。
[关键词] 微创血肿穿刺抽吸引流术；高血压脑出血；应用；分析
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)11(b)-0048-02
高血压脑出血是神经内科常见病，危害性大，死亡率高[1]，单纯保守治疗对重症患者的疗效欠佳，而开颅清除血肿的创伤大，年老体弱者常难以耐受。近些年微创血肿穿刺抽吸引流术因其安全性高、创伤小等特点在临床上得到广泛地应用，笔者选取本院采用该法治疗的患者60例，效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
120例患者均为基底节区血肿，全部破入脑室，发病时间均在24 h以内。随机分为两组，实验组60例，男40例，女20例，年龄40～74岁，平均(57.2±7.8)岁，出血量32～78 mL，平均(55.2±9.4) mL；对照组60例，男36例，女24例，年龄41～75岁，平均(58.2±8.2)岁，出血量31～82 mL，平均(56.8±9.2)mL。所有患者均有高血压病史或发病时血压高，排除其他原因引起的自发性脑出血。两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。
1.2 治疗方法
实验组：对头皮行常规消毒，用2%利多卡因局麻。以CT片为参考选择患者脑部血肿最厚层面的中心点进行穿刺，注意参考CT来确定进针的深度，并注意避开颞浅动脉、脑重要功能区、侧裂池以及静脉窦。用电钻将YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针穿透颅骨自锁固定，并逐步进入血肿腔的中心，成功后开始行颅内血肿引流，首次引流血肿量的30%～50%为宜，随后利用血肿粉碎器行血肿冲洗，冲洗液清亮后向血肿腔内注入3～5 mL血肿液化剂(尿激酶)10 000 U，夹闭引流管2 h后开放引流，4～6 h重复1次。若在抽吸过程中流出新鲜血液，需停止抽吸，应用肾上腺素0.5 mg加冰盐水5 mL反复冲洗止血，稳定8 h后再注入尿激酶行液化引流。术中和术后全程给予调控颅内压及血压、抗感染、对症支持治疗等常规治疗。根据复查头颅CT及临床表现，于术后24～72 h拔管。血肿清除不满意病例可反复尿激酶注入液化引流。拔管时间可视情况延长到术后3～6 d。对照组：给予常规内科保守治疗即脱水降颅压；减轻脑水肿；控制血压；止血；营养脑细胞；预防感染；维持水、电解质、酸碱平衡等。
1.3疗效判定标准
治愈为功能缺损评分减少91%～100%；显效为功能缺损评分减少46%～90%；进步为功能缺损评分减少18%～45%；无效为功能缺损评分增加小于17%；恶化为功能缺损评分增加大于18%或死亡。ADL评分法：I级为日常生活能力完全恢复；Ⅱ级为部分恢复日常生活或独立生活；Ⅲ级为扶拐可走；IV级为卧床但意识清醒；V级为植物生存状态。
1.4统计学处理
统计分析由SPSS17.0软件进行。计数资料比较使用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后14 d总有效率比较
实验组总有效率明显高于对照组，两者差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
2.2两组术后3个月日常生活能力分级比较
实验组日常生活能力分级优于对照组，两者差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
3讨论
高血压性脑出血为高血压病晚期表现，是临床上常见的急症，病死率及病残率均较高。内科保守治疗仅能预防再出血和脱水降颅压，却无法及时解除血肿扩大及血肿占位效应对脑组织的压迫造成的损害，且此法血肿在颅内完全吸收时间较长为1～2个月，此时血凝块的毒性作用和导致的脑水肿、局部脑血流量的减少可引起继发性脑损伤，使得损害扩大，导致严重后遗症。外科开颅清除血肿手术的难度大，创伤大，致残率高，且高龄和危重者及深部血肿者不适用。微创颅内血肿穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血具有损伤小、定位准确、操作简单[2]、禁忌少、患者及家属易于接受等优点，而尿激酶灌注冲洗使血肿迅速消散，可明显降低颅内高压，减轻血肿的占位效应，减轻功能区的损害以及改善脑出血患者的脑灌注，减轻凝血酶所致的脑水肿，此外，还可稀释或拮抗细胞毒性物质，减轻血红蛋白及其崩解产物的神经毒作用。
脑出血发病6 h内出血可能未停止，此时手术有增加再出血的风险，一般来说，脑出血6 h后血肿一般[3]不会再扩大，此时抽吸发生再出血可能性比较小，手术成功希望较大，而24 h后血肿周围脑组织出现水肿及坏死，时间越长越严重，笔者提倡6～24 h内手术。因此，于脑出血6 ～24 h内行血肿清除，可迅速解除脑组织压迫，使脑水肿、脑缺氧大大减轻，起到保护神经功能，改善患者预后功能[4-5]。但是对于临床大量脑出血患者，则需行紧急手术挽救患者生命[6]。
运用微创血肿穿刺抽吸引流术的其它注意事项：(1)首次抽吸血肿量的30%～50%为宜，应避免抽吸过多引起颅内压波动过大；(2)抽吸过程中如有新鲜血液流出，应停止抽吸，并应用肾上腺素0.5 mg加冰盐水5 mL反复冲洗止血，稳定8 h后再用尿激酶行液化引流；(3)进针时注意避开颞浅动脉，侧裂池，静脉窦及脑重要功能区；(4)术中严格无菌操作，并注意控制血压。
本次研究发现微创血肿穿刺治疗高血压性脑出血简单，安全，可靠，可以降低死亡率，改善患者预后。
[参考文献]
[1] 尹国强，李军，李寅如. 微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血新进展[J]. 中华现代外科学杂志，2005，2(14)：1290-1291.
[2] 范惠先，蒋麦洪. 微创血肿穿刺术治疗老年慢性硬膜下血肿32例临床观察[J] ......
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