腹腔镜CO2气腹在新生儿手术护理中的风险与预防措施
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[摘要] 目的 观察腹腔镜手术中CO2气腹对新生儿的影响及风险。分析CO2气腹在手术中的护理风险及预防措施。方法 2012年1～7月本院对出生28 d以内的新生儿进行腹腔镜手术共32例，对患儿进行分析，记录心率、血压、SpO2、体温。同时记录CO2压力与流量和术后苏醒时间。 结果 患儿气腹后压力逐渐从2 mm Hg增加到12 mm Hg，血氧饱和度维持在98%～100%，心率明显加快，而收缩压、舒张压、平均动脉压在气腹后较气腹前没有明显变化。 结论患儿在手术过程中，需要重点观察监视的是CO2的压力及流量，注意维持体温。要彻底检查手术中的各薄弱环节，并根据不同情况给予相应的措施，最大程度降低CO2对患儿的风险。
[关键词] 腹腔镜手术；CO2；新生儿；护理风险；预防措施
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)11(b)-0148-02
腹腔镜手术以其创伤少、出血少、恢复快、美观等优点，已广泛应用于新生儿手术中。由于新生儿正处于生长发育的特殊时期，各器官发育还不成熟，腹腔镜手术中CO2气腹可能会对新生儿的呼吸循环及体温产生一系列的影响。本文就这一问题进行了研究，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院于2012年1～7月进行了317例腹腔镜手术，其中，出生28 d以内的新生儿腹腔镜手术共32例，手术种类有先天性幽门肥厚性狭窄、先天性巨结肠、先天性肠旋转不良等。
1.2 方法
患儿入室后以HP监护仪连续监测并分别记录麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后10 min(T3)的心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏、血氧饱和度等变化[1]，对患儿CO2气腹进行分析而采取一定的护理措施。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，均行正态性检验和方差齐性检验，两两比较采用SNK检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
32例新生儿腹腔镜手术T3与T1比较心率明显加快，气腹后压力逐渐从2 mm Hg增加到12 mm Hg，血氧饱和度维持在98%～100%，而收缩压、舒张压、平均动脉压在气腹后较气腹前没有明显变化。见表1。
3 讨论
根据结果可知，CO2气腹导致腹内压升高造成腔静脉受压及气腹期间受到机械因素和神经内分泌因素的影响，会引起生命体征的变化而出现一系列护理风险。
3.1 CO2气腹风险防范措施
在腹腔镜手术过程中，由于新生儿皮下脂肪组织匮乏；反复穿刺导致腹膜口松弛；CO2气体经松弛的腹膜口沿人工腔隙走行，加之消瘦患儿缺乏皮下脂肪组织，对CO2气体的阻挡作用差，气体沿皮下迅速扩散，形成皮下气肿[2]；另外，如医生没有确认穿刺是否进入到患儿的腹腔中，巡回护士就给予高流量CO2，CO2压力过大可导致患儿皮下气肿。因此，医生在进行手术中，须明确判断气腹针已进入患儿的腹腔中，再行开放CO2气体，并嘱咐洗手护士协助固定好气腹针，注意观察伤口周围的皮肤，如皮下有气肿立即告诉医生，宜尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术，也可减小气腹压力或暂停手术，增加呼吸频率等，以确保患儿的安全。巡回护士配合麻醉师给予碳酸氢钠等碱性液体纠正酸碱平衡紊乱。
由于新生儿的体温调节功能发育尚不完善，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，散热较成人快，故易导致低体温。在患儿入室30 min前，调节好手术室内的温度，一般控制温度在24～26℃，湿度在55%～60%，并准备好保暖设施，如输液加热[3]，手术床上要铺水温毯，以确保患儿体温正常，利于麻醉后复苏及避免寒战等症状。
3.2 CO2气腹的呼吸风险防范措施
由于新生儿解剖生理特点：胸廓呈圆形，呼吸肌不发达，呼吸运动主要靠膈肌升降来维持，呈腹式呼吸[4]，因此，当建立CO2气腹后，腹内压突然升高，使膈肌移向头侧，减少肺容量、降低肺顺应性、增加气道阻力、气道内压升高。膈肌运动受限，非下垂部位肺内气体分布不均，V/Q失调[5]，可使CO2吸收和潴留造成CO2升高，造成新生儿呼吸障碍，甚至呼衰。新生儿年龄小，CO2清除率高，而新生儿CO2的呼吸也高，就可能引起高碳酸血症。
新生儿以腹式呼吸为主，易受腹胀影响，呼吸储备功能较差，易出现呼衰。腹腔镜手术开始，CO2气腹打开压力在2～3 mm Hg时血氧饱和度没有太大的变化，当CO2压力升高到12 mm Hg时气腹后10 min血氧饱和度有些降低。因此，手术过程中巡回护士须配合手术操作，准确调节腹腔镜仪器参数，严密监测腹腔镜的各项参数，仪器设置最高不要超过12 mm Hg，CO2压力一般维持在6～8 mm Hg，流量不超过2 L/min，如腹内压升高，影响膈肌运动，潮气量减少而导致CO2潴留，使呼吸频率增加等特殊情况，为确保患儿的安全，也可减小气腹或暂停手术，以避免造成呼吸道风险。
3.3 CO2气腹的循环风险防范措施
新生儿的心脏相对较成人大，占体重的0.18%。新生儿的动脉相对比成人粗，动脉内径与静脉内径之比为1∶1，而成人为1∶2。新生儿心血管系统发育较为成熟，心脏具有较大的潜力，对手术侵袭的耐力也较强。CO2对新生儿的心血管系统有较明显的影响，可导致血流动力学的改变及心率失常，严重者可导致心跳聚停。本资料表明：CO2气腹后患儿收缩压、舒张压均无明显变化，与马海峰等[6]报道一致，当心率每分钟明显加快40次左右，CO2气腹时腹腔压力就会增高，膈肌上抬，使胸腔容积缩小，气道压力明显上升，纵隔受压，累及心脏及大血管，导致心房、心室、上下腔静脉压力上升，心脏前后负荷增加。CO2气腹被组织吸收产生与高硫酸血症有关的血清动力学变化，气腹时大量CO2经腹膜入血，使血清pH值降低，还可造成肺血管阻力的增加，血压及心排出量下降，严重者可导致心脏骤停。手术中严密监测体温、呼吸、血压，CO2气腹开放后降低床头至30°，患儿呈头低较高位，减少对循环的影响，术毕后，排尽CO2气体，必要时，如手术时间较长，提醒医生进行血气检查，防止CO2吸入过多，引起血清pH值降低，血压及心排出量下降，心脏骤停等情况。并随时注意补液，及时纠正电解质紊乱，来避免循环出现风险。
腹腔镜手术的不断发展得到了越来越多的医生及患儿家长的肯定。由于新生儿具有特殊的生理特点和疾病的特异性，故手术室护士要不断学习，加强专科培训，熟悉新生儿生理解剖及护理特点，新生儿更能耐受CO2气体。因此， 一定要掌握新生儿外科、新生儿麻醉等方面的基本知识；熟炼掌握腹腔镜仪器、器械及技能、使用方法及注意事项；对新生儿手术过程中可能出现的风险，做好相应的预防措施，最大程度地降低患儿在手术中的风险。护士还要具有责任心，认真细致的工作态度也是不可少的，只有这样才能保证手术的顺利进行，高效优质的护理是手术获得成功的重要保证。
[参考文献]
[1] 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学[M] ......
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