血肿清除率对高血压脑出血术后近期肌力的影响
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[摘要] 目的 探讨血肿清除率对高血压基底节区血肿术后近期肌力的影响。 方法 60例高血压基底节区脑出血患者早期行小骨窗显微镜下血肿清除手术，术后48 h复查头颅CT计算血肿清除率，统计学处理术后1个月患侧肌力恢复程度。 结果 术后1个月肌力均值变化比较，血肿残留量<5 mL组与5～10 mL组差异有统计学意义(t = 2.105，P < 0.05)，血肿残留量5～10 mL组与>10 mL组差异有统计学意义(t = 2.277，P < 0.05)。 结论 基底节区HICH术中血肿清除越彻底，术后血肿残留量越少，术后近期肌力恢复越好。
[关键词] 高血压基底节区脑出血；血肿清除率；肌力；影响
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)12(a)-0028-02
随着显微微创神经外科的发展，手术更加安全、精细，对正常组织损伤越来越小，其治疗高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)手术取得了良好的效果，使HICH越来越趋向于外科治疗[1]。但HICH外科治疗仍是个复杂问题，各方面的争论仍然存在，其中一个重要问题是术中血肿的清除率，目前缺乏明确循证医学依据，所以临床上是由术者的经验来决定血肿的清除率，导致手术效果差别明显。本科2009年12月～2011年6月对高血压基底节区血肿手术血肿清除率对近期肌力的影响进行了研究，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男39例，女21例；年龄39～70岁，平均(52.0±9.3)岁。左侧基底节区脑出血25例，右侧基底节区脑出血35例；外侧型21例，内侧型9例，混合型30例，破入脑室13例。术前昏迷分级为Ⅱ级8例，Ⅲ级37例，Ⅳ级15例。血肿量30～79 mL，平均(49.0±8.7) mL。术前病程2.5～12.0 h，平均(5.2±1.6) h。均有高血压病史，5例有脑出血病史。病例入选标准：患者明确诊断为高血压基底节区脑出血、昏迷分级为Ⅱ～Ⅳ级、血肿量≥30 mL、年龄≤70岁；入院后早期(<12 h)行小骨窗显微镜下血肿清除手术，必要时加行侧脑室外引流术。
1.2 病例排除标准
术后再出血二次手术、颅内感染或脑积水者予以排除。
1.3 研究方法
入院后急诊行小骨窗显微镜下血肿清除手术，必要时加行侧脑室外引流术，术后控制血压、脱水等治疗，术后48 h复查头颅CT。观察患者术前的患侧肌力、血肿量(按多田氏公式计算)，术后48 h复查CT的血肿残留量，术后1个月的患侧肌力；数据以x±s表示，采用SPSS 11.0软件包分析，采用t检验。
2 结果
2.1 术后血肿残留情况
术后48 h复查CT示血肿残留量<5 mL者42例，5～10 mL者10例，>10 mL者8例。
2.2 不同血肿残留量的患者手术前后患侧肌力
肌力0～5级分别以0～5分表示，术后不同血肿残留量的手术前后患侧肌力见表1，3组间差异均有统计学意义(<5 mL组与5～10 mL组t = 2.105，P < 0.05；5～10 mL组与>10 mL组，t = 2.277，P < 0.05)。
3 讨论
决定HICH预后的主要病理生理改变是急性血肿的颅内占位以及血肿在凝结和分解过程中产生的凝血酶、血红蛋白分解产物、炎症介质等对脑组织的继发性损害，所以血肿量是预示HICH预后的独立因素之一已成公认[2-5]。早期手术能及时清除脑内血肿，减少或解除血肿对周围脑组织的压迫和继发性损害，从而达到改善预后的目的，因而从理论上讲在不增加脑组织损伤的前提下，清除脑内血肿越彻底越好。大多数研究[3，5-9]是将死亡率作为预后的主要观察指标，未涉及肌力的观察，所以得到结果是在有效减压的前提下，血肿清除量与预后无明显相关性。HICH最常见部位是基底节区，基底节区HICH多损及内囊[10-11]， 内囊功能的一个重要指标是肌力，本研究表明血肿清除率对术后1个月肌力恢复有显著性影响，血肿清除越彻底，血肿残留量越少，术后1个月患侧肌力恢复程度就越好。因此，本文认为清除了大部分血肿，虽然总体上达到了颅内的有效减压，但没有基底节区局部的有效减压，少量血肿残留仍可压迫血肿周围组织尤其是皮质脊髓束；以及残留血肿分解产物对脑组织产生持续性的继发性损害，是HICH手术不同血肿清除率术后肌力恢复有显著性差异的主要原因。HICH手术的目的不仅是降低病死率，而且还要降低致残率、提高患者生活质量，所以建议在不增加脑组织损伤的前提下，术中尽量彻底清除血肿，减少血肿残留量，促进肌力更快更好地恢复，降低致残率。
小骨窗显微镜下血肿清除手术是目前既可以最大限度地清除血肿又可以最大限度地不增加脑组织损伤的可靠技术。本组病例均采用小骨窗显微镜下血肿清除术，根据CT片拟血肿距皮层最近处避开功能区，显微镜下切开皮层约1.5 cm长，缓慢进入血肿腔，应用蛇形牵开器牵开固定，注意脑保护；选用细吸引管，在小吸引力下缓慢吸除血肿，较大血凝块先电凝碎化后吸除，勿强行牵拉吸除，对漂浮血管出血予给低功率电凝止血，血肿壁渗血用棉片压迫数分钟后再贴止血纱布止血，所有操作严格控制在血肿腔内。不少临床医生担心彻底清除血肿会加重脑损伤，笔者认为掌握了娴熟的手术技巧是可以达到既可最大限度地清除血肿又可最大限度地不增加脑组织损伤的目的。
[参考文献]
[1] 游潮，李浩. 进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J]. 中华神经外科杂志，2011，27(5)：756-757.
[2] AHA/ASA. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults[J]. Stroke，2007，38(6)：2001-2023.
[3] 殷小平，张曼青. 影响脑出血微创颅内血肿清除术死亡和再出血的因素分析[J]. 内科急危重症杂志，2008，14(5)：84-86.
[4] 王德江，王硕，赵元立，等. 高血压脑出血外科治疗近期预后多因素分析[J]. 中华医学杂志，2005，85(8)：3118-3122.
[5] 吕明，王运华，吴中学. 高血压脑出血手术治疗近期预后的影响因素[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(4)：14-16. ......
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