急性心肌梗死超早期及早期心律失常的特点分析
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[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)超早期及早期发生心律失常的特点。 方法 分析2007年3月～2009年3月本院收治的63例急性心肌梗死患者在超早期及早期发生的心律失常。 结果 63例AMI患者出现心律失常52例，心律失常检出率为82.5%，其中超早期检出心律失常21例，早期检出心律失常31例。超早期中出现缓慢型心律失常15例，占超早期心律失常的71.4%；早期出现室性心律失常20例，占早期检出心律失常的64.5%。 结论 通过观察分析，急性心肌梗死患者的超早期(发病后6 h内)及早期(发病后6～72 h)心律失常发生率高，超早期以缓慢型心律失常为主，而早期则以室性心律失常为主。因此，应对急性心肌梗死患者加强监护和观察，及早发现心律失常，根据心律失常特点及早采取干预措施，尽量或避免心律失常，降低死亡率。
[关键词] 急性心肌梗死；超早期及早期；心律失常；特点分析
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)12(a)-0191-02
随着生活水平的提高，我国心血管病的主要危险因素流行程度呈上升趋势，因此心肌梗死患者也是逐年增加。急性心肌梗死(AMI)已是近年来急诊科及心内科常见的危重病，是导致猝死的原因之一，AMI急性期死亡率高，尤其是前3 d，而心律失常是导致急性期死亡的重要原因之一。因此，通过分析急性心肌梗死超早期及早期发生的心律失常，依据临床特点，及早干预，可以降低死亡率。本文收集本院2007年3月～2009年3月住院的63例急性心肌梗死患者的资料，对超早期及早期发生心律失常进行分析，现总结如下：
1 资料与方法
63例患者为2007年3月～2009年3月住院经临床症状、心电图、心肌酶学检查确诊为AMI的患者，男42例，女21例；年龄37～75岁，平均为54.6岁。其中，下壁21例，广泛性前壁15例，前壁8例，前间壁5例，高侧壁2例，复合壁梗死者12例；发病后在6 h内住院者39例，6～24 h住院者24例；全部病例入院后心电监护3～7 d，各病例出现心律失常按AMI超早期及早期的心电监护及心电图记录进行统计。
2 结果
本组63例AMI患者在AMI超早期及早期发生心律失常52例，心律失常检出率为82.5%，其中超早期检出心律失常21例，早期检出心律失常31例。在检出心律失常的患者中有6例发生复合性心律失常(并存2种以上心律失常)，其中3例表现为缓慢型复合心律失常，另外3例合并室性心律失常。死亡5例，其中4例死于严重恶性心律失常，1例死于泵衰竭。AMI超早期及早期检出的心律失常的情况见表1。AMI超早期心律失常以缓慢型心律失常为主，占超早期心律失常的71.4%(15/21)；而早期以室性心律失常为主，占早期心律失常的64.5%(20/31)。
3 讨论
心律失常是急性心肌梗死常见并发症，发生率在65%～95%[1]，是急性期死亡的主要原因之一。张云等[2]报告AMI心律失常发生率为78%，主要为室性心律失常及缓慢性心律失常。本组观察结果显示，AMI超早期及早期心律失常检出率高，达82.5%。急性心肌梗死后心律失常发生可能与多种因素有关，但是心肌缺血、坏死是导致心律失常的基础，而且心肌缺血坏死后代谢产物的积聚、儿茶酚胺增多、代谢性酸碱平衡失调、及低氧血症等体液因素改变，以及自主神经的反应、代谢异常和药物的作用引起的体液因素改变也间接影响和促发心律失常发生，如合并心力衰竭更易产生和诱发心律失常[3]。因此，多种因素导致AMI患者超早期及早期心律失常检出率比较高。
急性心肌梗死并发的心律失常大多发生在起病后前3 d，尤其是前24 h内，而且在AMI超早期及早期所并发的心律失常类型亦有所差别。从本组患者资料中发现在AMI超早期入院39例患者中，有21例患者检出心律失常，检出率为53.8%，其中表现为缓慢型心律失常的为15例，占检出心律失常的71.4%；而63例患者中在早期检出心律失常的为31例，检出率为49.2%，其中表现为室性心律失常的为20例，占早期检出心律失常的64.5%。观察本组患者资料发现，AMI超早期发生心律失常以缓慢型心律失常为主，而早期则以室性心律失常为主。与有关文献报道相符，其认为AMI超早期由于心肌缺血和迷走神经兴奋，影响窦房结、房室结的血流供应及传导，因而主要以窦性心动过缓及房室传导阻滞为主；而早期则以室性心律失常显著增多为特点，主要是由于心肌缺血坏死、炎症水肿在此期最为明显，之后随着坏死心肌的恢复心律失常发生率逐渐减少[4]。
急性心肌梗死患者由于梗死部位不同，特别是自律系统受累不同，可产生不同的心律失常。文献[5]报道急性下(后)壁心肌梗死缓慢性心律失常发生率是前壁心肌梗死3倍。由于下壁AMI患者右冠状动脉与心肌梗死相关，约55%的患者窦房结血供来源于右冠状动脉近端，45%的患者窦房结血供来源于左回旋支近端，90%的患者房室结的血供来源于右冠状动脉的远端分支，10%的患者来源于左回旋支远端分支，故下壁AMI易致窦房结和(或)房室结缺血、损伤，导致二者功能障碍，继而出现各种缓慢型心律失常[6]。而前壁心肌主要由左冠状动脉前降支供血，前壁心肌梗死时，冠状动脉左前降支病变使束支系统供血不足，且梗死面积相对较大，常引起室性心律失常及室内传导阻滞。本组观察患者亦发现缓慢型心律常多见于下壁心肌梗死，也有见于前壁或者前间壁心肌梗死者，而前壁心肌梗死者以室性心律失常为主。
急性心肌梗死死亡原因主要为泵衰竭、心律失常及心脏骤停等。Latting CA等[7]报道AMI死亡原因依次为左心衰竭、心源性休克及心律失常。王妮等[8]报道28例AMI死亡病例中死于致命性心律失常占39.3%，泵衰竭为35.7%。据北京地区冠心病协作组1977～1986年的10年间收治的12 487例急性心肌梗死患者，住院8周内死亡1 532例中，死因归于心律失常的占33.7%。本组中死亡5例，其中4例死于严重心律失常，有2例在AMI超早期死于严重房室传导阻滞，2例在早期死于室颤，另外1例在早期死于泵衰竭。因此，严重恶性心律失常是AMI超早期及早期主要死亡原因之一，在AMI超早期及早期及时发现及合理处理心律失常，减少致死性心律失常对AMI的预后有重要意义。为此，对有条件者如能及时进行急诊PCI治疗或安装起搏器治疗可以大大降低死亡率。
综上所述，AMI后出现的心律失常与AMI不同时期及梗死部位相关，在临床工作中应根据AMI的梗死部位及各期特点，加强对急性心肌梗死患者的监测与监护，特别是对超早期及早期患者，及时发现心律失常，根据心律失常高危性进行评估，及时处理，可以降低与心律失常相关死亡率。
[参考文献]
[1] 鲁志兵，江洪. 心肌梗死后交感神经重构与室性心律失常[J]. 中国心脏起搏与电生理杂志，2005，19(5)：395-397.
[2] 张云，许端敏. 急性心肌梗死并发心律失常与冠脉病变相关性[J]. 中国误诊学杂志2006，6(5)：841-842.
[3] 石毓 ......
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