喉返神经显露在甲状腺手术中的意义(2)
3.2 神经损伤发生的原因
笔者总结了喉返神经损伤的原因：(1)术者对正常喉返神经的解剖变异不清楚。(2)术中解剖层次不清晰，术区出血多，影响视野，盲目钳夹、止血、误缝致神经损伤。(3)在处理甲状腺下动脉主干时，对于甲状腺下动脉与喉返神经的解剖关系了解不足。(4)甲状腺肿块过大推移神经，甲状腺癌块浸润神经，术中强行牵拉或分离是造成喉返神经损伤。(5)甲状腺二次手术中患者由于术区粘连，术中分离困难或无法充分显露喉返神经造成神经损伤。(6)术中电刀的热传导作用，尤其在喉返神经入喉处，血管丰富，电刀止血时易造成热传导损伤，从而出现术后神经的暂时性或永久性损伤。(7)术中过度骨骼化神经致神经表面滋养血管损伤，术后出现神经的缺血性损伤。(8)术中过度牵拉、误夹、误扎神经致神经损伤。
3.3 避免神经损伤的方法
在长期的工作中笔者总结如下：(1)术前应清楚了解甲状腺及神经的解剖层次，在甲状腺外科包膜内分离，可减少出血，保持输液清洗，尽量避免在甲状腺组织内穿过，否则出血较多，容易误伤神经。(2)虽然喉返神经入喉处较为固定，但由于该处比邻Berry悬韧带，此处甲状腺紧密附着，分离困难，强行分离寻找神经极易导致出血，增加喉返神经的寻找难度和损伤风险。(3)从甲状腺下动脉为切入点寻找喉返神经时，分离甲状腺下动脉应紧贴下极，避免大块组织钳夹误伤神经。(4)若术中发现神经较细，尤其术中能够暴露双侧喉返神经时，一侧神经较另外一侧纤细时应警惕该神经有分支可能，此时最好完全显露神经至入喉处。(5)术中应用电刀时应避免功率过高，避免在神经入喉处反复电灼止血，若出血较缓慢，可以湿纱布快压迫或用置入止血凌，可起到止血目的。(6)术中尽量避免对神经完全骨骼化，以减少对神经滋养血管的损伤。(7)整个手术中应避免对神经过度牵拉，仔细辨认，减少误夹、误扎可能。(8)术中应根据肿瘤的位置、大小、性质的不同而选择不同切入点寻找喉返神经。
, 百拇医药
综上所述，笔者认为甲状腺术中常规显露喉返神经可明显降低神经损伤的发生率。目前越来越多的学者赞同甲状腺手术中显露喉返神经。本研究中显露神经组暂时性损伤2例损伤率为0.59%，未显露神经组5例暂时性损伤，3例为永久性损伤，总损伤率为4.02%，组间差异有统计学意义(P < 0.05)。
总之，笔者认为甲状腺手术中熟悉喉返神经的解剖特点，掌握神经显露的技巧，规范精细操作，常规线路喉返神经可明显降低喉返神经损伤的发生率。
[参考文献]
[1] Shindo ML，Wu JC，Park EE. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J]. Otolaryngol Head NeckSurg，2005，133(4)：514-519.
[2] Chiang FY，Wang LF，Huang YF，et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve[J]. Surgery，2005，137(3)：342-347.
, 百拇医药
[3] 高雄辉，谢景华，吴晓钟，等. 喉返神经的解剖显露在甲状腺手术中的价值[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(1)：32-34.
[4] 傅永清，华晨，周剑，等. 甲状腺手术中解剖喉返神经的临床研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，1(5)：87-92.
[5] Jamski J，Jamska A，Graca M，et al. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J]. Przegl Lek，2004，61(1)：13-16.
[6] 李新营，吕新生，王志明，等. 外科手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(11)：1038-1041.
[7] 李振东，黄慧蕾，李树春，等. 甲状腺癌局部切除术后再手术268例临床经验总结[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(11)：859-861.
[8] 程若川，苏艳军，张建明，等. 甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(1)：15-17.
[9] 孙素红，程晓明. 显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较[J]. 重庆医学，2010，39(13)：1730-1731.
[10] 张海添，陆云飞，廖清华，等. 甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，14(4)：207-206.
(收稿日期：2012-10-30 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(于洋等)
笔者总结了喉返神经损伤的原因：(1)术者对正常喉返神经的解剖变异不清楚。(2)术中解剖层次不清晰，术区出血多，影响视野，盲目钳夹、止血、误缝致神经损伤。(3)在处理甲状腺下动脉主干时，对于甲状腺下动脉与喉返神经的解剖关系了解不足。(4)甲状腺肿块过大推移神经，甲状腺癌块浸润神经，术中强行牵拉或分离是造成喉返神经损伤。(5)甲状腺二次手术中患者由于术区粘连，术中分离困难或无法充分显露喉返神经造成神经损伤。(6)术中电刀的热传导作用，尤其在喉返神经入喉处，血管丰富，电刀止血时易造成热传导损伤，从而出现术后神经的暂时性或永久性损伤。(7)术中过度骨骼化神经致神经表面滋养血管损伤，术后出现神经的缺血性损伤。(8)术中过度牵拉、误夹、误扎神经致神经损伤。
3.3 避免神经损伤的方法
在长期的工作中笔者总结如下：(1)术前应清楚了解甲状腺及神经的解剖层次，在甲状腺外科包膜内分离，可减少出血，保持输液清洗，尽量避免在甲状腺组织内穿过，否则出血较多，容易误伤神经。(2)虽然喉返神经入喉处较为固定，但由于该处比邻Berry悬韧带，此处甲状腺紧密附着，分离困难，强行分离寻找神经极易导致出血，增加喉返神经的寻找难度和损伤风险。(3)从甲状腺下动脉为切入点寻找喉返神经时，分离甲状腺下动脉应紧贴下极，避免大块组织钳夹误伤神经。(4)若术中发现神经较细，尤其术中能够暴露双侧喉返神经时，一侧神经较另外一侧纤细时应警惕该神经有分支可能，此时最好完全显露神经至入喉处。(5)术中应用电刀时应避免功率过高，避免在神经入喉处反复电灼止血，若出血较缓慢，可以湿纱布快压迫或用置入止血凌，可起到止血目的。(6)术中尽量避免对神经完全骨骼化，以减少对神经滋养血管的损伤。(7)整个手术中应避免对神经过度牵拉，仔细辨认，减少误夹、误扎可能。(8)术中应根据肿瘤的位置、大小、性质的不同而选择不同切入点寻找喉返神经。
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综上所述，笔者认为甲状腺术中常规显露喉返神经可明显降低神经损伤的发生率。目前越来越多的学者赞同甲状腺手术中显露喉返神经。本研究中显露神经组暂时性损伤2例损伤率为0.59%，未显露神经组5例暂时性损伤，3例为永久性损伤，总损伤率为4.02%，组间差异有统计学意义(P < 0.05)。
总之，笔者认为甲状腺手术中熟悉喉返神经的解剖特点，掌握神经显露的技巧，规范精细操作，常规线路喉返神经可明显降低喉返神经损伤的发生率。
[参考文献]
[1] Shindo ML，Wu JC，Park EE. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J]. Otolaryngol Head NeckSurg，2005，133(4)：514-519.
[2] Chiang FY，Wang LF，Huang YF，et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve[J]. Surgery，2005，137(3)：342-347.
, 百拇医药
[3] 高雄辉，谢景华，吴晓钟，等. 喉返神经的解剖显露在甲状腺手术中的价值[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(1)：32-34.
[4] 傅永清，华晨，周剑，等. 甲状腺手术中解剖喉返神经的临床研究[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，1(5)：87-92.
[5] Jamski J，Jamska A，Graca M，et al. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J]. Przegl Lek，2004，61(1)：13-16.
[6] 李新营，吕新生，王志明，等. 外科手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(11)：1038-1041.
[7] 李振东，黄慧蕾，李树春，等. 甲状腺癌局部切除术后再手术268例临床经验总结[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(11)：859-861.
[8] 程若川，苏艳军，张建明，等. 甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(1)：15-17.
[9] 孙素红，程晓明. 显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较[J]. 重庆医学，2010，39(13)：1730-1731.
[10] 张海添，陆云飞，廖清华，等. 甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，14(4)：207-206.
(收稿日期：2012-10-30 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(于洋等)