大承气汤治疗重症急性胰腺炎23例
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[摘要] 目的 探讨早期应用大承气汤联合常规西医治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效。 方法 将本院2006年6月～2009年6月收治的SAP患者45例随机分为治疗组23例和对照组22例，每组均接受西医常规治疗。在此基础上治疗组给予鼻肠管内注入大承气汤，观察比较两组患者症状缓解时间、AMY恢复时间、CT变化情况、治愈率、住院时间。 结果 治疗组与对照组比较，腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、SIRS改善时间、AMY恢复时间及住院时间均明显缩短，总有效率明显提高，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 早期联合应用大承气汤治疗SAP可控制病情，改善临床症状，提高治愈率，缩短住院时间。
[关键词] 重症急性胰腺炎；中西医结合疗法；大承气汤；鼻肠管注入
[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)12(b)-0108-02
重症急性胰腺炎(SAP)是一种发病急、病情重、并发症多、多伴有器官功能损害、病死率高的急腹症。因SAP病因学、病理变化过程复杂，单纯西医治疗效果不甚理想[1]。2006年6月～2009年6月本院收治45例SAP患者，其中23例采用中西医结合治疗，取得较满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例SAP患者中，男性29例，女性16例；年龄22～68岁，平均45.3岁；诱因：暴饮暴食18例，胆源性疾患 13例，酒精性9例，无明显诱因 5 例。所有患者均有明显的急性胰腺炎的症状和体征，符合2004年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)关于SAP的诊断标准[2]。检测血淀粉酶(AMY)均超过正常值3倍以上，CT扫描有胰腺坏死征象，均存在程度不同的全身炎症综合征(SIRS)表现。发病至就诊时间在48 h内。排除合并有恶性肿瘤、脑心肾等严重基础疾病及治疗期间患者自动转院或放弃治疗者。随机分为治疗组(n = 23)和对照组(n = 22)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
基本治疗：两组均给予液体复苏、防治休克，维持水电解质酸碱平衡治疗，加强监护，禁食、胃肠减压、抑酸抑酶药物等治疗。预防性应用可透过血胰屏障的抗生素；镇静、止痛处理。营养支持：内环境紊乱稳定后，在肠功能恢复前，可选用肠外营养；一旦肠功能恢复(肠鸣音出现及肛门排气排便)，即由空肠营养管肠内行营养支持治疗。依情况逐渐增加用量，直至全肠内营养支持。全部患者置空肠营养管，治疗组早期注入大承气汤，每日1剂，约250 mL，分3次空肠内注入。依病情应用7～14 d。
1.3 观察指标
观察患者腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间、全身炎症综合征(SIRS)改善时间、血淀粉酶(MAY)恢复时间、住院时间。
1.4 疗效判定标准
显效：临床症状、体征消失，实验室指标恢复正常，CT 复查恢复正常；有效：临床症状、体征基本消失，实验室指标接近正常，CT 复查有改善，胰腺仍有肿大，胰周可有少量渗液；无效：临床症状、体征和实验室指标无改善或恶化、CT复查显示胰腺坏死面积增大，腹腔积液增多。
1.5 统计学分析
统计分析采用SPSS 11统计分析软件进行计算，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组主要观察指标比较
结果治疗组腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、SIRS改善时间、AMY恢复时间及住院时间均较对照组明显缩短(P < 0.05)。见表1。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组总有效率高于对照组(P < 0.05)。见表2。
3 讨论
急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，主要由各种病因导致胰胆管梗阻，胰腺管内压力增高，在胰腺内激活各种胰酶原产生自体消化作用，导致急性胰腺炎的发生。当其产生的炎性介质和激活的胰酶进入血液循环，形成瀑布级联效应，引起全身炎症反应综合征，造成远处脏器损伤和多脏器功能衰竭，而形成重症急性胰腺炎(SAP)[3]。SAP发病急、病情凶险、并发症多、病死率高，百年间在治疗上虽经历了强调单一的保守治疗到单纯的手术治疗，但都未能取得满意的疗效，病死率一直居高不下。20世纪末以来，随着影像技术的发展进步，新的抗生素和抑酶药物的发现及应用，以及对SAP的发病机制及临床过程的深入研究，现已在治疗上趋向内科综合治疗为主，仅少数患者后期出现继发感染需外科手术治疗[4]。近些年来采用中西医结合方法治疗SAP也已成为研究的热点。国内多家医院临床治疗证实，中西医结合治疗SAP可明显缩短病程，有效降低病死率，显现出确切的疗效。统计显示病死率已从20世纪末的20%～30%降到了17%以下[5-6]。
中医学认为，SAP多为脾胃实热证，病机主要为中焦湿热壅塞，气滞血瘀，腑气不通。重者气阴暴伤，毒邪入血，迫血妄行则可导致血瘀证，即多器官功能不全或衰竭[7]。故治疗早期即宜通里攻下、活血化瘀、清热解毒，以阻毒邪入血。中药代表方剂为大承气汤，方药组成为大黄、芒硝、枳实、厚朴。方中大黄苦寒，能荡涤肠胃、泻热通便；芒硝咸寒，能泻热导滞、软坚润燥；枳实苦寒，能溃坚破结、消胀除痞；厚朴苦温，能行气除满、导滞除燥。方中四味合用，具有通里攻下、疏肝利胆、清热解毒之功效[8]。现代研究显示，大黄能刺激胃肠道蠕动，消除腹胀，改善胃肠粘膜微循环和肠麻痹，维护肠道屏障功能，防止细菌易位，减少内毒素吸收，松弛Oddi括约肌，利胆，抑制胰酶分泌，改善微循环，防止微血栓，同时对革兰阴性细菌及厌氧菌有抑制作用等功能[9]。枳实、厚朴能促进胃肠运动，加速胃排空；芒硝主要成分为含水硫酸钠，其硫酸根离子不易被肠粘膜吸收，在肠内形成高渗盐溶液，保持大量水分，肠道被扩张，引起机械刺激，促进肠蠕动[10]。诸药合用，能减少胃酸及胰液分泌，松弛Oddi括约肌，解除胰液和胆汁瘀滞；改善胃肠黏膜微循环，促进胃肠蠕动功能恢复，排除积便.有效降低腹内压，防止菌毒易位，减少肠道中细菌及内毒素含量，从而降低门静脉和外周血液中内毒素含量，阻断炎性因子所产生的瀑布级联效应，减少全身炎性反应和并发症发生，避免多脏器功能衰竭，降低病死率。本研究显示，在西医常规综合治疗的基础上早期辅以大承气汤治疗SAP的治疗组与对照组比较，在临床表现缓解时间、辅助检查指标恢复时间及住院时间上均显著缩短，并发症发生率降低，治愈率明显提高。
总之，中西医结合方法早期使用大承气汤治疗SAP疗效可靠，能较快控制病情，改善临床症状，缩短病程，明显提高患者生存率。
[参考文献]
[1] 中国中西医结合普通外科专业委员会. 重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规(草案)[J]. 中国中西医结合外科杂志，2007，13(3)：232-237.
[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J]. 中华消化杂志，2004，24(3)：190-192.
[3] 陈灏珠，林果为 ......
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