血浆置换联合血液灌流治疗百草枯中毒的临床应用(1)
[摘要] 目的 探讨血浆置换联合血液灌流(PE/HP)治疗百草枯中毒的疗效。 方法 系统回顾2011年5月～2012年8月本院急救中心收治的22例百草枯中毒患者资料，在综合性内科治疗的基础上加用血浆置换(plasma exchange，PE)及血液灌流 (Hemoperfusion，HP)。观察治疗前后临床症状、生化指标的变化。 结果 22例百草枯中毒患者经PE联合HP治疗后，临床症状显著减轻，总有效率为77.3%。 结论 PE/HP是抢救百草枯中毒患者的有效措施之一，治疗效果良好，应尽早使用。
[关键词] 血浆置换；血液灌注；百草枯；中毒
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)12(b)-0180-02
百草枯(PQ)又名“克芜踪”，因其良好的除草效果在我国农村广泛应用，导致百草枯中毒时有发生，由于目前尚无特效治疗方法，其死亡率居高不下，为探索百草枯中毒的有效治疗方法，降低死亡率，本中心在皖北地区率先开展血浆置换(PE)联合血液灌流(HP)用于百草枯中毒患者的抢救，治愈率与常规治疗相比较，明显提高，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年5月～2012年8月本院急救中心收治的口服百草枯中毒患者22例，男4例，女18例，年龄20～64岁，平均48.6岁。口服量为20%的百草枯原液5～200 mL，平均62.50 mL，其中< 10 mL者6例，10～50 mL者12例，51～100 mL者2例，200 mL者2例，口服至就诊时间为0.5～48.0 h，15例在中毒后就诊于当地医院，经常规洗胃等对症处理后转入本院，7例在中毒后即入本院，均给予洗胃、导泻、利尿等内科综合治疗。
1.2 临床表现
22例患者中出现口腔溃疡8例，消化道出血12例，急性肾功能衰竭6例，多系统器官功能衰竭(MSOF)4例，均伴有程度不同的恶心、呕吐、胸闷、咽痛、腹痛等症状。
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1.3 治疗方法
1.3.1常规治疗 (1)尽早洗胃、解毒、导泻：可最大限度地排出胃肠道内残留的百草枯，改善患者预后，洗胃时操作应轻柔，以防止造成胃损伤[1]。洗胃时加用15%漂白土溶液，使百草枯遇土失去活性、降低毒性。(2)利尿：补液利尿可促进百草枯从尿中排出。(3)使用竞争剂：口服心得安可竞争性抑制肺组织的百草枯受体，降低其对肺组织的损害。(4)氧自由基清除剂的应用：维生素C、维生素E及还原型谷胱甘肽可清除体内过多的氧自由基。(5)应用免疫抑制剂预防肺纤维化。(6)谨慎吸氧，氧疗可加速氧自由基形成。(7)对症支持治疗：应用保护胃黏膜、肝、肾及营养心肌药物，保持水、电解质平衡。
1.3.2联合治疗 在内科综合治疗的基础上，先用血液灌流，采用珠海健帆JF-800A血液灌流机及雪净YTS-160型灌流器，血液灌流时间为2～3 h，灌流速度为100～200 mL/min，过程中采用肝素体内及体外联合抗凝；术后用鱼精蛋白中和肝素，血浆置换采用美国Haemonetics MCS及LN9000-220E型血浆分离机分离百草枯中毒患者的血浆，置换液选用与患者同型新鲜冷冻血浆，置换量首选2 000 mL，不足时用人血清蛋白、平衡液等补充，置换速度控制在30～40 mL/min。
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1.4 观察指标
本组所有患者均入住重症监护病房，行心电、血压、血氧饱和度监测，密切注意呼吸及肺部啰音变化情况，住院期间及时复查血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析及心肌酶等，如果出现血氧饱和度异常或呼吸异常，应随时进行血气分析，定期复查胸部CT了解肺部有无纤维化等改变。
1.5 效果评价
治愈：中毒患者临床症状体征消失，胸部CT正常，血氧饱和度正常，血生化指标正常；好转：患者无明显临床症状，有轻微呼吸系统症状，胸部CT显示有肺间质改变，血生化指标基本正常；无效：患者肺部严重纤维化、死亡。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。
2 结果
本组患者中治愈11例，好转6例，死亡5例 。其中治愈的11例患者中6 h内接受血液净化8例，其余3例为中毒6～24 h进行血液净化治疗，口服百草枯约20～50 mL；5例死亡患者中，2例口服百草枯200 mL，余3例在服毒24 h后由外院转入本院，并发呼吸衰竭死亡，总有效率为77.3%。
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3 讨论
百草枯(PQ)为联吡啶类除草剂，口服中毒成人估计致死量为20%水溶液5～15 mL 或30～40 mg/kg[2]。治疗无特效药物，病死率极高，据文献报道病死率高达 50%～95%[3-4]，甚至 85%～95%[5]。中毒后可对人体多系统、器官造成损害[6]，因此，如何迅速、有效地降低血液中百草枯浓度，避免其对组织、器官进一步损害，是抢救成功的关键。本院采用血浆置换(PE)联合血液灌流(HP)可迅速、有效地清除血液中的百草枯，且在服毒后24 h内进行，效果最好。
血浆置换(PE)是将患者的血液引出体外，分离患者血浆和细胞成分，弃去血浆而将血细胞及其它保留成分与置换液一起输回体内，具有快速、广泛地清除体内毒物及调节免疫的功能，使用PE疗法，本组患者死亡率明显降低，但也存在一些不良反应，常见的有发热、低钙血症、血浆蛋白变态反应等[7]，故治疗过程中应密切观察患者病情变化，及时采取补钙、抗过敏等措施。
血液灌流(HP)具有吸附容量大、速度快、生物相容性好、具有相对特异性的特点，能有效吸附血液中的中分子毒物等，百草枯为中分子物质，中毒后采用HP可快速、有效地达到解除和减少血液中百草枯的目的，对毒物的清除率是血液透析的5～7倍，但是HP目前尚不能清除毒物作用于机体所产生的临床效应。, http://www.100md.com(胡守芹等)
[关键词] 血浆置换；血液灌注；百草枯；中毒
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)12(b)-0180-02
百草枯(PQ)又名“克芜踪”，因其良好的除草效果在我国农村广泛应用，导致百草枯中毒时有发生，由于目前尚无特效治疗方法，其死亡率居高不下，为探索百草枯中毒的有效治疗方法，降低死亡率，本中心在皖北地区率先开展血浆置换(PE)联合血液灌流(HP)用于百草枯中毒患者的抢救，治愈率与常规治疗相比较，明显提高，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年5月～2012年8月本院急救中心收治的口服百草枯中毒患者22例，男4例，女18例，年龄20～64岁，平均48.6岁。口服量为20%的百草枯原液5～200 mL，平均62.50 mL，其中< 10 mL者6例，10～50 mL者12例，51～100 mL者2例，200 mL者2例，口服至就诊时间为0.5～48.0 h，15例在中毒后就诊于当地医院，经常规洗胃等对症处理后转入本院，7例在中毒后即入本院，均给予洗胃、导泻、利尿等内科综合治疗。
1.2 临床表现
22例患者中出现口腔溃疡8例，消化道出血12例，急性肾功能衰竭6例，多系统器官功能衰竭(MSOF)4例，均伴有程度不同的恶心、呕吐、胸闷、咽痛、腹痛等症状。
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1.3 治疗方法
1.3.1常规治疗 (1)尽早洗胃、解毒、导泻：可最大限度地排出胃肠道内残留的百草枯，改善患者预后，洗胃时操作应轻柔，以防止造成胃损伤[1]。洗胃时加用15%漂白土溶液，使百草枯遇土失去活性、降低毒性。(2)利尿：补液利尿可促进百草枯从尿中排出。(3)使用竞争剂：口服心得安可竞争性抑制肺组织的百草枯受体，降低其对肺组织的损害。(4)氧自由基清除剂的应用：维生素C、维生素E及还原型谷胱甘肽可清除体内过多的氧自由基。(5)应用免疫抑制剂预防肺纤维化。(6)谨慎吸氧，氧疗可加速氧自由基形成。(7)对症支持治疗：应用保护胃黏膜、肝、肾及营养心肌药物，保持水、电解质平衡。
1.3.2联合治疗 在内科综合治疗的基础上，先用血液灌流，采用珠海健帆JF-800A血液灌流机及雪净YTS-160型灌流器，血液灌流时间为2～3 h，灌流速度为100～200 mL/min，过程中采用肝素体内及体外联合抗凝；术后用鱼精蛋白中和肝素，血浆置换采用美国Haemonetics MCS及LN9000-220E型血浆分离机分离百草枯中毒患者的血浆，置换液选用与患者同型新鲜冷冻血浆，置换量首选2 000 mL，不足时用人血清蛋白、平衡液等补充，置换速度控制在30～40 mL/min。
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1.4 观察指标
本组所有患者均入住重症监护病房，行心电、血压、血氧饱和度监测，密切注意呼吸及肺部啰音变化情况，住院期间及时复查血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析及心肌酶等，如果出现血氧饱和度异常或呼吸异常，应随时进行血气分析，定期复查胸部CT了解肺部有无纤维化等改变。
1.5 效果评价
治愈：中毒患者临床症状体征消失，胸部CT正常，血氧饱和度正常，血生化指标正常；好转：患者无明显临床症状，有轻微呼吸系统症状，胸部CT显示有肺间质改变，血生化指标基本正常；无效：患者肺部严重纤维化、死亡。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。
2 结果
本组患者中治愈11例，好转6例，死亡5例 。其中治愈的11例患者中6 h内接受血液净化8例，其余3例为中毒6～24 h进行血液净化治疗，口服百草枯约20～50 mL；5例死亡患者中，2例口服百草枯200 mL，余3例在服毒24 h后由外院转入本院，并发呼吸衰竭死亡，总有效率为77.3%。
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3 讨论
百草枯(PQ)为联吡啶类除草剂，口服中毒成人估计致死量为20%水溶液5～15 mL 或30～40 mg/kg[2]。治疗无特效药物，病死率极高，据文献报道病死率高达 50%～95%[3-4]，甚至 85%～95%[5]。中毒后可对人体多系统、器官造成损害[6]，因此，如何迅速、有效地降低血液中百草枯浓度，避免其对组织、器官进一步损害，是抢救成功的关键。本院采用血浆置换(PE)联合血液灌流(HP)可迅速、有效地清除血液中的百草枯，且在服毒后24 h内进行，效果最好。
血浆置换(PE)是将患者的血液引出体外，分离患者血浆和细胞成分，弃去血浆而将血细胞及其它保留成分与置换液一起输回体内，具有快速、广泛地清除体内毒物及调节免疫的功能，使用PE疗法，本组患者死亡率明显降低，但也存在一些不良反应，常见的有发热、低钙血症、血浆蛋白变态反应等[7]，故治疗过程中应密切观察患者病情变化，及时采取补钙、抗过敏等措施。
血液灌流(HP)具有吸附容量大、速度快、生物相容性好、具有相对特异性的特点，能有效吸附血液中的中分子毒物等，百草枯为中分子物质，中毒后采用HP可快速、有效地达到解除和减少血液中百草枯的目的，对毒物的清除率是血液透析的5～7倍，但是HP目前尚不能清除毒物作用于机体所产生的临床效应。, http://www.100md.com(胡守芹等)