全科医师心脏听诊的带教体会
[摘要] 心脏听诊是全科医师重要的基本功。心脏听诊具有最佳的价格/效益比。但大多数年轻医师可能会发现其难以完全掌握，从而在一定程度上阻碍了全科医师的学习和提高。本文结合笔者对全科医师的带教经验，介绍了几点心脏听诊教学的体会。
[关键词] 心脏听诊；全科医师；教学；体会
[中图分类号] R4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2013)01(a)-0146-02
心脏听诊是临床医师特别是全科医师的基本功，也是衡量医师诊断水平高低的一项重要指标。事实上，心脏听诊具有最佳的价格/效益比[1]，掌握听诊知识与技术，可以直接诊断一些疾病，或可早期发现一些严重疾病的线索，如先天性心脏病及风湿性心脏病，并在此基础上采取有针对性的进一步实验室检查，可以避免一些不必要的昂贵仪器检查所带来的经济负担和浪费[2]。但是心脏听诊理论和实践性都很强，全科医师一时难以完全掌握，一定程度上阻碍了全科医师的学习和提高。近来由于高科技手段的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，心脏听诊技术有被忽视的倾向，目前年轻医师和全科医生的听诊水平令人担忧。本文结合自己的教学实践，谈几点全科医师心脏听诊教学的体会。
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1 借助榜样的力量，激发学生学习兴趣
我国是一个发展中的大国，但农村缺医少药的状况尚未得到根本的改变，即使在大医院，心肺听诊所见也是首诊医师的初步印象诊断和进行有针对性的进一步仪器检查的根据，许多心肺疾病的诊断和疗效的初步评价在很大程度上仍依赖于听诊器。但心脏听诊的理论和实践性都很强，年轻医师一时难以完全掌握，使不少医师产生了畏难情绪。许多老一辈心血管大家，都是心脏听诊的优秀者，有的还被称为“金耳朵”，在条件简陋的年代，借助一副听诊器，帮无数患者解除了病痛，受到患者和医师的钦佩。我们请学生敬仰的老教授老专家亲自做示范，传授听诊技巧，通过榜样的力量大大激发了学生的学习热情，增强了掌握心脏听诊的信心，克服了初学者的畏难情绪。
2 采用启发式教学，提高理论课授课质量
指导学生复习心脏解剖生理知识，特别是心血管的血流动力学改变和瓣膜协调活动的相关知识。传统诊断学教材将心音、附加音和杂音分别讲述，篇幅十多页，事实证明，很难在短时间内讲解完，学生也疲于应付，很难当堂消化，致使大多数学生对心脏听诊理论课的理解不透，记忆也是一鳞半爪，毫无系统性，增加了床边带教的难度，影响了学生的学习积极性。为此我们采用启发式教学方式，首先提问：心室收缩过程中血流怎样运动，瓣膜如何启闭，将会产生何种声音？让学生充分思考，然后引导学生利用已学过的血流动力学知识，按收缩期和舒张期两个时相，分别对收缩期及舒张期各期出现的血流改变、瓣膜活动推理出各种心音、附加音和杂音。让学生充分讨论，以第一心音产生为例我们可以这样引导：收缩期血流推动二尖瓣、三尖瓣(房室瓣)关闭时产生第一心音，如果房室瓣关闭不全则会在第一心音后出现反流性杂音，并可掩盖第一心音[3]；等容收缩期后，半月瓣开放，血流进入主动脉和肺动脉，如果心室流出道或主动脉和肺动脉有狭窄，则可产生喷射性收缩期杂音，一般不掩盖第一心音[3]。在血流加速或主动脉和肺动脉内压力增高时，有可能产生生理性或相对性收缩期杂音以及收缩期喷射音，因此收缩期杂音不一定是病理性的[4]。我们在第一次讲述心脏听诊时就强调，收缩期、舒张期各自可能产生的心音及伴有的杂音对启发学生听取心音异常和杂音很有好处，使学生对心脏在收缩期和舒张期的血流动力学和瓣膜启闭状态与心音和杂音的关系理解更深入、更全面。总之，除了通常很容易听到的第一和第二心音外，在某些情况下还可听到第三或第四心音。其中只有第一心音发生在收缩期，其他心音均发生在舒张期。收缩期喷射性杂音多来自心室流出道和大血管的振动，反流性杂音多来自房室瓣关闭不全。舒张期充盈性杂音是血流经过狭窄的房室瓣产生的，半月瓣关闭不全则导致反流性杂音[5]。
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通过这样的教学方式，使学生在有限的教学时间内对四个心音和瓣膜狭窄和反流引起的各种杂音的产生机制有全面的理解，大大缩减了讲解时间，简化了学习内容。实践表明，这样的教学方式学生更易理解和记忆，有利于解释临床各种复杂的听诊现象而不是死记硬背。
3 结合典型病例教学，促进理论联系实际
在临床带教时，我们应选择病史体征较典型的患者让全科医师听诊。具体听诊时区分心脏杂音的时相非常重要，除根据第一心音和第二心音的特点鉴别外，在心动过速或杂音掩盖心音时学生区分收缩期和舒张期会存在困难，此时可让学生将听诊器头置于心尖搏动最明显的部位听诊，当听诊器头抬起时听到的杂音为收缩期杂音，落下时为舒张期杂音。二尖瓣狭窄是临床最常见的瓣膜疾病，也是心脏听诊的典型教材。除了确定舒张期低调隆隆样充盈性杂音外的时相外，第一心音亢进常使学生困惑，说明学生对舒张期二尖瓣叶“上浮”的运动特点不了解，在二尖瓣狭窄时左心室充盈减少，二尖瓣叶浮起较慢，于舒张晚期二尖瓣位置有些低，其次，由于左心室血容量减少，收缩期相应缩短，这时左心室内压力迅速上升，致低位的二尖瓣突然紧张并关闭，因而产生高调而清脆的第一心音，听起来呈拍击声，通常称为拍击性第一心音[5]。当然前提是二尖瓣弹性尚可，肥厚粘连不严重。
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二尖瓣开瓣音的听诊也是学生的一个难点。首先要让学生明白，正常情况下，舒张期二尖瓣开放的声音很小，人耳听不见。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，在第二心音后出现一个音调较高而清脆短促的额外心音，不是杂音。带教老师一边描述其特点，结合病史、辅助检查结果以及心脏的视触叩诊和颈动脉触诊等其他体检特点，床边提问，分析其听诊特点及临床意义，学生学习兴趣更大，记忆更深刻，并能掌握其临床意义，培养临床思维能力及诊断水平[6]。注意选择病例不宜过分复杂，一次听诊内容不宜太多，以免让学生产生挫败感，从而失去兴趣，实践表明，难度适中的挑战不但调动了学生学习的积极性，并能了解学生的学习情况，有的放矢进行教学。
总之，心脏听诊是一门理论和实践性都很强的临床诊断技术，必须通过各种方法加强教学，让全科医师从理论上真正理解心脏在收缩期和舒张期的血流动力学和瓣膜启闭状态与心音和杂音的关系，并通过反复实践，才能初步掌握听诊技巧，为临床服务。
[参考文献]
, 百拇医药
[1] Adolph RJ. In defense of the stethoscope[J]. Chest，1998，114(5)：1235-1237.
[2] Sarosi GA. My stethoscope[J]. Ann Intern Med，2012，156(1)：62-63.
[3] 美·奥洛克著. 赫斯特心脏病学手册(11版)[M]. 王建昌，王丛妙主译. 北京：人民军医出版社，2008：9-17.
[4] 程显声. 如何对待心血管病体征[J]. 中国循环杂志，2000，15(2)：122-123.
[5] 陈文彬，潘祥林. 诊断学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2010：137-148.
[6] 赵晓辉. 如何提高心脏听诊教学质量[J]. 现代医药卫生，2009，22(11)：1758-1759.
(收稿日期：2012-09-17 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(李全忠 覃泱)
[关键词] 心脏听诊；全科医师；教学；体会
[中图分类号] R4 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2013)01(a)-0146-02
心脏听诊是临床医师特别是全科医师的基本功，也是衡量医师诊断水平高低的一项重要指标。事实上，心脏听诊具有最佳的价格/效益比[1]，掌握听诊知识与技术，可以直接诊断一些疾病，或可早期发现一些严重疾病的线索，如先天性心脏病及风湿性心脏病，并在此基础上采取有针对性的进一步实验室检查，可以避免一些不必要的昂贵仪器检查所带来的经济负担和浪费[2]。但是心脏听诊理论和实践性都很强，全科医师一时难以完全掌握，一定程度上阻碍了全科医师的学习和提高。近来由于高科技手段的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，心脏听诊技术有被忽视的倾向，目前年轻医师和全科医生的听诊水平令人担忧。本文结合自己的教学实践，谈几点全科医师心脏听诊教学的体会。
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1 借助榜样的力量，激发学生学习兴趣
我国是一个发展中的大国，但农村缺医少药的状况尚未得到根本的改变，即使在大医院，心肺听诊所见也是首诊医师的初步印象诊断和进行有针对性的进一步仪器检查的根据，许多心肺疾病的诊断和疗效的初步评价在很大程度上仍依赖于听诊器。但心脏听诊的理论和实践性都很强，年轻医师一时难以完全掌握，使不少医师产生了畏难情绪。许多老一辈心血管大家，都是心脏听诊的优秀者，有的还被称为“金耳朵”，在条件简陋的年代，借助一副听诊器，帮无数患者解除了病痛，受到患者和医师的钦佩。我们请学生敬仰的老教授老专家亲自做示范，传授听诊技巧，通过榜样的力量大大激发了学生的学习热情，增强了掌握心脏听诊的信心，克服了初学者的畏难情绪。
2 采用启发式教学，提高理论课授课质量
指导学生复习心脏解剖生理知识，特别是心血管的血流动力学改变和瓣膜协调活动的相关知识。传统诊断学教材将心音、附加音和杂音分别讲述，篇幅十多页，事实证明，很难在短时间内讲解完，学生也疲于应付，很难当堂消化，致使大多数学生对心脏听诊理论课的理解不透，记忆也是一鳞半爪，毫无系统性，增加了床边带教的难度，影响了学生的学习积极性。为此我们采用启发式教学方式，首先提问：心室收缩过程中血流怎样运动，瓣膜如何启闭，将会产生何种声音？让学生充分思考，然后引导学生利用已学过的血流动力学知识，按收缩期和舒张期两个时相，分别对收缩期及舒张期各期出现的血流改变、瓣膜活动推理出各种心音、附加音和杂音。让学生充分讨论，以第一心音产生为例我们可以这样引导：收缩期血流推动二尖瓣、三尖瓣(房室瓣)关闭时产生第一心音，如果房室瓣关闭不全则会在第一心音后出现反流性杂音，并可掩盖第一心音[3]；等容收缩期后，半月瓣开放，血流进入主动脉和肺动脉，如果心室流出道或主动脉和肺动脉有狭窄，则可产生喷射性收缩期杂音，一般不掩盖第一心音[3]。在血流加速或主动脉和肺动脉内压力增高时，有可能产生生理性或相对性收缩期杂音以及收缩期喷射音，因此收缩期杂音不一定是病理性的[4]。我们在第一次讲述心脏听诊时就强调，收缩期、舒张期各自可能产生的心音及伴有的杂音对启发学生听取心音异常和杂音很有好处，使学生对心脏在收缩期和舒张期的血流动力学和瓣膜启闭状态与心音和杂音的关系理解更深入、更全面。总之，除了通常很容易听到的第一和第二心音外，在某些情况下还可听到第三或第四心音。其中只有第一心音发生在收缩期，其他心音均发生在舒张期。收缩期喷射性杂音多来自心室流出道和大血管的振动，反流性杂音多来自房室瓣关闭不全。舒张期充盈性杂音是血流经过狭窄的房室瓣产生的，半月瓣关闭不全则导致反流性杂音[5]。
, 百拇医药
通过这样的教学方式，使学生在有限的教学时间内对四个心音和瓣膜狭窄和反流引起的各种杂音的产生机制有全面的理解，大大缩减了讲解时间，简化了学习内容。实践表明，这样的教学方式学生更易理解和记忆，有利于解释临床各种复杂的听诊现象而不是死记硬背。
3 结合典型病例教学，促进理论联系实际
在临床带教时，我们应选择病史体征较典型的患者让全科医师听诊。具体听诊时区分心脏杂音的时相非常重要，除根据第一心音和第二心音的特点鉴别外，在心动过速或杂音掩盖心音时学生区分收缩期和舒张期会存在困难，此时可让学生将听诊器头置于心尖搏动最明显的部位听诊，当听诊器头抬起时听到的杂音为收缩期杂音，落下时为舒张期杂音。二尖瓣狭窄是临床最常见的瓣膜疾病，也是心脏听诊的典型教材。除了确定舒张期低调隆隆样充盈性杂音外的时相外，第一心音亢进常使学生困惑，说明学生对舒张期二尖瓣叶“上浮”的运动特点不了解，在二尖瓣狭窄时左心室充盈减少，二尖瓣叶浮起较慢，于舒张晚期二尖瓣位置有些低，其次，由于左心室血容量减少，收缩期相应缩短，这时左心室内压力迅速上升，致低位的二尖瓣突然紧张并关闭，因而产生高调而清脆的第一心音，听起来呈拍击声，通常称为拍击性第一心音[5]。当然前提是二尖瓣弹性尚可，肥厚粘连不严重。
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二尖瓣开瓣音的听诊也是学生的一个难点。首先要让学生明白，正常情况下，舒张期二尖瓣开放的声音很小，人耳听不见。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，在第二心音后出现一个音调较高而清脆短促的额外心音，不是杂音。带教老师一边描述其特点，结合病史、辅助检查结果以及心脏的视触叩诊和颈动脉触诊等其他体检特点，床边提问，分析其听诊特点及临床意义，学生学习兴趣更大，记忆更深刻，并能掌握其临床意义，培养临床思维能力及诊断水平[6]。注意选择病例不宜过分复杂，一次听诊内容不宜太多，以免让学生产生挫败感，从而失去兴趣，实践表明，难度适中的挑战不但调动了学生学习的积极性，并能了解学生的学习情况，有的放矢进行教学。
总之，心脏听诊是一门理论和实践性都很强的临床诊断技术，必须通过各种方法加强教学，让全科医师从理论上真正理解心脏在收缩期和舒张期的血流动力学和瓣膜启闭状态与心音和杂音的关系，并通过反复实践，才能初步掌握听诊技巧，为临床服务。
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[5] 陈文彬，潘祥林. 诊断学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2010：137-148.
[6] 赵晓辉. 如何提高心脏听诊教学质量[J]. 现代医药卫生，2009，22(11)：1758-1759.
(收稿日期：2012-09-17 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(李全忠 覃泱)