子宫瘢痕妊娠大出血介入治疗疗效分析
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[摘要] 目的 探讨双侧子宫动脉介入栓塞治疗子宫瘢痕妊娠大出血的应用价值。 方法 对本院2005年10月～2012年9月确诊为子宫瘢痕妊娠大出血的10例患者，采用双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(MTX)之后用聚乙烯醇(PVA)微球超选择性栓塞双侧子宫动脉介入治疗进行回顾性分析。 结果 10例患者均栓塞止血成功，血β-HCG均降至正常。 结论 介入治疗子宫瘢痕妊娠大出血既快速、有效，又无严重并发症，值得临床推广使用。
[关键词] 子宫瘢痕妊娠；大出血；介入治疗；疗效
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0111-02
子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种罕见的异位妊娠，由于剖宫产或其他子宫手术后，孕囊着床于前次剖宫产瘢痕部位，瘢痕处周围肌纤维薄弱，缺乏收缩性，瘢痕妊娠处易发生破裂，可危及母婴生命安全[1]。随着剖宫产率的上升，CSP亦呈增加趋势，如未能明确诊断而盲目处理，常发生难以控制的大出血，甚至威胁患者生命，早期准确诊断和及时治疗非常重要。本文回顾分析2005年10月～2012年9月本院收治的10例采用双侧子宫动脉介入栓塞治疗的患者资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年10月～2012年9月本院收治的10例CSP患者为研究对象，年龄29～42岁，平均(37.36±2.75)岁；孕次3～6次，平均4次；均有1次以上人工流产史。所有患者均有剖宫产史，发病距上次剖宫产间隔时间6～11年，平均(3.29±1.38)年；均有停经史，时间40～120 d，平均(60.46±6.89) d。血β-hCG为(9 659.83±1 347.57) μmol/L。
1.2 方法
所有患者入院后行刮宫术，术后出血量达1 000 mL，经用缩宫素等治疗效果不佳，经患者及家属同意均行双侧子宫动脉介入栓塞治疗。首先适度旋转导管，使其头端进入双侧子宫动脉行造影，观察子宫动脉的开口情况及走行情况，观察有无造影剂外溢等现象，处理外溢的造影剂，在确定无造影剂外溢时，于双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(MTX)100 mg，再使用300～500 μm聚乙烯醇(PVA)微球超选择性栓塞双侧子宫动脉介入行止血治疗，通过造影观察，栓塞成功后上推导管，使其推出子宫动脉，进入腹主动脉内，然后下拉导管使其进入对侧髂外动脉，在保证导管下拉顺畅后继续下拉，即可顺利拔除导管。
2 结果
10例患者均栓塞止血成功。术后6例出现发热，体温多在38.5℃以下，2～3 d后消失；3例栓塞后3～5 d出现不同程度的下腹疼痛、臀部肌肉酸痛，严重者给予镇痛药后缓解；1例出现下肢胀痛，2周后自然消失；10例患者均未发生穿刺部位感染和盆腔感染等并发症，治疗成功；血β-HCG由栓塞前的(9 659.83±1 347.57) μmol/L降至正常。术中双侧子宫动脉介入栓塞治疗的典型征象见图1～4。
3 讨论
CSP瘢痕局部组织薄弱、血供差、伸展性不良，随妊娠进展可致子宫出血或子宫破裂，引发大出血或休克。少数患者可持续至妊娠中晚期，最终也因子宫大出血而被迫终止妊娠并切除子宫。国外有文献认为该病的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占异位妊娠的6.1%，患者平均发病年龄为(33.4±5.7)岁，与怀孕次数无关，平均症状出现时间为(7.5±2.5)周[2]。CSP的发病机制至今仍未具体阐明，有专家认为其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和在子宫肌层内生长[3]。也有学者认为子宫瘢痕妊娠的发生和臀位分娩有关系[4]。
CSP的治疗目的是杀死胚胎、清除病灶和保留生育功能，其治疗关键是早期诊断、及早处理，一旦明确诊断应立即终止妊娠[5]，临床尚未形成统一规范的治疗标准。以往子宫瘢痕妊娠大出血患者多行全子宫切除术。目前国内利用介入技术治疗子宫瘢痕妊娠的报道并不多见。本研究采用双侧子宫动脉栓塞术的方法，子宫动脉灌注化疗药氨甲喋呤(MTX)使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，避免子宫穿透发生大出血，氨甲喋呤杀胚胎作用的药物效果在24 h内达到高峰，3～4 d后作用较完全，而患者全身处于较低的药物浓度，降低了化疗副作用[6-7]。有文献报道常用的栓塞材料有PVA、碘油加平阳霉素、白芨加明胶海绵等，国外均以PVA为栓塞材料[8]。本组10例介入治疗患者均采用300～500 μm的PVA颗粒进行栓塞，栓塞成功率为100%。子宫动脉栓塞可以迅速有效地控制血管损伤所致的子宫大出血，为后续治疗创造条件，该术创伤小、止血快且效果良好、安全有效、并发症少。介入治疗后，在B超监视下行清宫术，不但术中出血减少，还降低了手术的难度和风险。因此，子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞术是目前治疗子宫瘢痕妊娠大出血的首选方法。
[参考文献]
[1] 柯应夔. 临床妇科学[M]. 天津：天津科学技术出版社，2005：574-583.
[2] Ash A，Smith A，Maxwell D，et al.Caesarean scar pregnancy[J]. BJOG：An International Journal of Obstetrics & Gynaecology，2007，114(3)：253-263.
[3] 米建锋，梁桂玲，唐佳华. 双侧子宫动脉介入栓塞治疗子宫疤痕妊娠大出血1例[J] ......
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