创伤性胫骨骨髓炎的护理
[摘要] 目的 探讨创伤性胫骨骨髓炎的临床护理体会。 方法 回顾分析本院2007年3月～2011年3月收治的28例创伤性胫骨骨髓炎患者的临床资料。 结果 本组28例患者跟踪随访4年，所有患者均治愈，其中2例于治疗后6个月复发，1例1年内复发，经二次感染病灶清除，以及合理的抗菌药物应用治疗后，症状消失，伤口愈合。 结论 通过手术彻底清除坏死病灶组织，合理地运用抗菌药物等方法进行治疗胫骨骨髓炎，疗效可靠。同时，精心细致的临床护理也是患者康复的关键。
[关键词] 创伤性胫骨骨髓炎；抗菌药物；临床护理；手术
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)01(c)-0132-02
创伤性胫骨骨髓炎是致病菌通过外伤伤口或手术切口进入股骨骨折局部引发骨折部位的骨组织感染。胫骨局部软组织少，一旦发生感染，其病变破坏广泛，骨髓炎程度较重，常导致感染性骨不连及骨缺损，如不及时治疗或治疗不当，极易形成慢性胫骨骨髓炎，导致膝关节僵直[1]。本院2007年3月～2011年3月共收治28例创伤性胫骨骨髓炎患者，疗效确切，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者，其中，男性20例，女性8例，年龄18～50岁。所有患者均为创伤引起，病变部位均为胫骨骨折，8例胫前瘢痕愈合，3例小腿中上段皮肤缺损。辅助检查：病灶脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌10例，铜绿假单胞菌4例，表皮葡萄球菌感染2例，大肠埃希菌5例，变形杆菌4例，混合感染3例。
1.2 治疗方法
完善围术期各项检查术前准备，指导患者学会肢体正确的肌肉收缩、关节活动，对患者及家属给予适当的安慰，减轻心理压力，使患者生理准备、心理准备、功能锻炼相结合，以最佳的身心状态接受手术治疗及术后的功能锻炼。对经创口分泌物进行细菌培养并结合药敏试验，根据培养结果与药敏试验结果及时调整抗菌药物；手术时彻底消除死腔，清除病灶坏死组织、肉芽组织、不健康的骨质至骨面，以软组织渗血良好为止，取标本做细菌培养，清理中注意尽量保留骨质周围软组织影，保证骨质正常的血液功能，避免因骨质血供不足而引起的骨质长期不愈合，同时保留足够的骨质，避免发生骨折，打通上下骨髓腔，反复用过氧化氢和0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，术后留置引流管；如遇局部皮肤软组织缺损面积大，采用腓肠肌内侧头肌皮瓣肌肉填充骨腔，皮肤覆盖缺损组织，游离植皮缝合。
1.3 术后处理
术后参考药敏试验结果，静脉滴注有效抗菌药物7～10 d，局部应用抗菌药物滴注液冲洗2～4周。如伤口局部无炎症，冲洗腔管内的流出液清澈透亮且经过细菌培养提示无细菌生长时，应酌情去除滴注引流，同时加强营养，鼓励患者摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水，必要时输注全血、血浆或清蛋白等，并注意观察生命体征、局部症状和体征变化，病情允许时指导患者进行功能锻炼。
1.4 护理方法
1.4.1 心理护理 此类患者大多数由于伤残创伤后卧床时间较长，生活不能自理，治疗周期长，长期精神恐惧，整个神经系统和内分泌的活动紊乱，从而影响疾病的治疗和康复，有的经多次手术仍然骨缺损、骨不连，常面临致残或截肢[2]，极易产生焦虑、烦躁、易怒心理，对治疗常持怀疑态度，但又希望能与医护人员沟通来确认治疗方案与治疗效果。针对这种心理状态，本院采取心理支持的方法，首先告知患者良好的心理状态也是治疗，是帮助康复的关键因素之一，同时以足够的耐心回答患者反复提出的问题，以消除患者的疑虑心理。
1.4.2 进行术前评估 根据患者病程判断患者的营养状况，制订患者可接受的营养治疗计划，对患者进行适当的饮食指导，高蛋白、高热量的饮食能够补充机体消耗的能量，水果、蔬菜有利于增强抵抗力，促进组织修复。详尽的围术期准备、充分进行护理讨论、有效控制感染是手术成功的关键。严格控制陪护探视人员，并且集中收治，避免不必要的医源性感染。医护人员从患者入院起就对其进行健康教育，告知其通风换气能使空气流通、增强患者抵抗力、加快新陈代谢、促进康复、缩短病程。通过耐心的教育，使患者养成良好的饮食习惯。
1.4.3 引流管持续灌洗的护理 量化评估冲洗效能，建立冲洗引流护理卡，详细记录引流液的颜色、性质，有无液体渗漏，有无管道堵塞，根据医嘱决定冲洗量，妥善安排每班次执行量。应妥善接好冲洗管和引流管，严格注意无菌操作，冲洗管应高出床面60～70 cm，引流袋应低于患肢50 cm，并妥善固定好引流袋，以防引流液逆流，防止管道受压或折扭，记录并观察引流液的颜色、性质，检查敷料并注意有无渗漏。拔管指征为体温正常，伤口局部无炎症、引流液清澈透亮、涂片无脓细胞及大量炎性细胞和灌洗液连续3次细菌培养结果呈阴性[3]。
1.4.4 患肢观察 手术是否成功，观察患肢非常重要，所以手术后应严密观察患肢血液循环、是否疼痛、肢体是否肿胀等情况，同时观察患肢末梢的血液循环、皮肤颜色、皮肤的温度等；静脉回流受阻时，应抬高患肢、肢体保温，应用解症药物，经处理无好转，且出现下肢静脉栓塞时应及时报告医生处理。对于皮瓣移植者通过对皮瓣温度、弹性、张力、颜色、毛细血管充盈试验来判断移植组织是否成活。毛细血管痉挛的预防与及时处理是手术成功的关键环节之一[4]，及时发现并处理毛细血管痉挛，严禁患者及室内人员吸烟，适当的烤灯照射皮瓣区域及合理的换药。
1.4.5 康复指导 为预防并发症，医护人员应指导患者和家属摄取高营养饮食，以增强机体的免疫力。手术成功只是功能恢复的一部分，不同时期的功能训练是获得良好功能的保证[5]，贯彻功能训练计划与实施并重的理念，一般在拆线后遵循由被动到主动运动的原则，训练时间要> 4 h/d，训练以不产生疼痛为限度。出院后嘱患者半年内患肢勿负重，避免外伤，定期复查。
2 结果
本组28例患者随访4年，均治愈。其中2例于治疗后6个月复发，1例1年内复发，经二次病灶清除及抗菌药物滴注液治疗后，伤口愈合、症状消失。本组所有病例均未出现关节僵硬等现象，全部行走正常。
3 讨论
创伤性胫骨骨髓炎以创伤后骨折伴严重的组织损伤为特征，由于解剖的特殊性，极易引起皮肤坏死、缺损、坏死、骨质反复硬化，故临床较难治。本组资料采用综合的治疗方法及护理措施，取得了满意效果。在治疗的过程中，首先必须调整好患者及家属的心理，避免悲观、失望及烦躁情绪，其次必须针对患者的病情采用个体化治疗，另外要重视术后的护理及康复锻炼。治疗过程中需注意：伤口应及时换药，保持管道通畅，及时观察引流液的颜色及内容物，合理有效地应用抗菌药物，观察局部的红、肿、热、痛反应[6]。
综上所述，对于创伤性骨髓炎，通过手术彻底清除病灶、合理地应用抗菌药物等方法进行治疗胫骨骨髓炎，疗效可靠。同时，精心细致的临床护理也是患者康复的关键。
[参考文献]
[1] 汪银锋，阮洪江，范存义. 慢性创伤后骨髓炎诊治进展[J]. 国际骨科杂志，2008，29(2)：100-101.
[2] 牛志霞，苏健，孟庆真. 股骨慢性创伤性骨髓炎的护理[J]. 当代护士，2010，10(2)：22-23.
[3] 罗莉，李美萍，赵碹. 创伤性骨髓炎行负压封闭引流的临床观察及护理[J]. 内蒙古医学杂志，2012，44(1)：111-112.
[4] 王晔. 病灶区持续灌流及高浓度抗生素滴注治疗急慢性骨髓炎[J]. 局解手术学杂志，2006，15(2)：108-109.
[5] 姚雨，徐本明，鹿洪辉. 应用腓骨组织瓣联合治疗胫骨骨髓炎长段骨缺损20例报告[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15(10)：1593-1594.
[6] 田金玲. 外伤性胫骨骨髓炎患者的护理体会[J]. 中外医疗，2011，30(4)：153.
(收稿日期：2012-11-09 本文编辑：袁 成), 百拇医药(赵春珊)
[关键词] 创伤性胫骨骨髓炎；抗菌药物；临床护理；手术
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)01(c)-0132-02
创伤性胫骨骨髓炎是致病菌通过外伤伤口或手术切口进入股骨骨折局部引发骨折部位的骨组织感染。胫骨局部软组织少，一旦发生感染，其病变破坏广泛，骨髓炎程度较重，常导致感染性骨不连及骨缺损，如不及时治疗或治疗不当，极易形成慢性胫骨骨髓炎，导致膝关节僵直[1]。本院2007年3月～2011年3月共收治28例创伤性胫骨骨髓炎患者，疗效确切，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者，其中，男性20例，女性8例，年龄18～50岁。所有患者均为创伤引起，病变部位均为胫骨骨折，8例胫前瘢痕愈合，3例小腿中上段皮肤缺损。辅助检查：病灶脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌10例，铜绿假单胞菌4例，表皮葡萄球菌感染2例，大肠埃希菌5例，变形杆菌4例，混合感染3例。
1.2 治疗方法
完善围术期各项检查术前准备，指导患者学会肢体正确的肌肉收缩、关节活动，对患者及家属给予适当的安慰，减轻心理压力，使患者生理准备、心理准备、功能锻炼相结合，以最佳的身心状态接受手术治疗及术后的功能锻炼。对经创口分泌物进行细菌培养并结合药敏试验，根据培养结果与药敏试验结果及时调整抗菌药物；手术时彻底消除死腔，清除病灶坏死组织、肉芽组织、不健康的骨质至骨面，以软组织渗血良好为止，取标本做细菌培养，清理中注意尽量保留骨质周围软组织影，保证骨质正常的血液功能，避免因骨质血供不足而引起的骨质长期不愈合，同时保留足够的骨质，避免发生骨折，打通上下骨髓腔，反复用过氧化氢和0.9%氯化钠溶液冲洗术腔，术后留置引流管；如遇局部皮肤软组织缺损面积大，采用腓肠肌内侧头肌皮瓣肌肉填充骨腔，皮肤覆盖缺损组织，游离植皮缝合。
1.3 术后处理
术后参考药敏试验结果，静脉滴注有效抗菌药物7～10 d，局部应用抗菌药物滴注液冲洗2～4周。如伤口局部无炎症，冲洗腔管内的流出液清澈透亮且经过细菌培养提示无细菌生长时，应酌情去除滴注引流，同时加强营养，鼓励患者摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水，必要时输注全血、血浆或清蛋白等，并注意观察生命体征、局部症状和体征变化，病情允许时指导患者进行功能锻炼。
1.4 护理方法
1.4.1 心理护理 此类患者大多数由于伤残创伤后卧床时间较长，生活不能自理，治疗周期长，长期精神恐惧，整个神经系统和内分泌的活动紊乱，从而影响疾病的治疗和康复，有的经多次手术仍然骨缺损、骨不连，常面临致残或截肢[2]，极易产生焦虑、烦躁、易怒心理，对治疗常持怀疑态度，但又希望能与医护人员沟通来确认治疗方案与治疗效果。针对这种心理状态，本院采取心理支持的方法，首先告知患者良好的心理状态也是治疗，是帮助康复的关键因素之一，同时以足够的耐心回答患者反复提出的问题，以消除患者的疑虑心理。
1.4.2 进行术前评估 根据患者病程判断患者的营养状况，制订患者可接受的营养治疗计划，对患者进行适当的饮食指导，高蛋白、高热量的饮食能够补充机体消耗的能量，水果、蔬菜有利于增强抵抗力，促进组织修复。详尽的围术期准备、充分进行护理讨论、有效控制感染是手术成功的关键。严格控制陪护探视人员，并且集中收治，避免不必要的医源性感染。医护人员从患者入院起就对其进行健康教育，告知其通风换气能使空气流通、增强患者抵抗力、加快新陈代谢、促进康复、缩短病程。通过耐心的教育，使患者养成良好的饮食习惯。
1.4.3 引流管持续灌洗的护理 量化评估冲洗效能，建立冲洗引流护理卡，详细记录引流液的颜色、性质，有无液体渗漏，有无管道堵塞，根据医嘱决定冲洗量，妥善安排每班次执行量。应妥善接好冲洗管和引流管，严格注意无菌操作，冲洗管应高出床面60～70 cm，引流袋应低于患肢50 cm，并妥善固定好引流袋，以防引流液逆流，防止管道受压或折扭，记录并观察引流液的颜色、性质，检查敷料并注意有无渗漏。拔管指征为体温正常，伤口局部无炎症、引流液清澈透亮、涂片无脓细胞及大量炎性细胞和灌洗液连续3次细菌培养结果呈阴性[3]。
1.4.4 患肢观察 手术是否成功，观察患肢非常重要，所以手术后应严密观察患肢血液循环、是否疼痛、肢体是否肿胀等情况，同时观察患肢末梢的血液循环、皮肤颜色、皮肤的温度等；静脉回流受阻时，应抬高患肢、肢体保温，应用解症药物，经处理无好转，且出现下肢静脉栓塞时应及时报告医生处理。对于皮瓣移植者通过对皮瓣温度、弹性、张力、颜色、毛细血管充盈试验来判断移植组织是否成活。毛细血管痉挛的预防与及时处理是手术成功的关键环节之一[4]，及时发现并处理毛细血管痉挛，严禁患者及室内人员吸烟，适当的烤灯照射皮瓣区域及合理的换药。
1.4.5 康复指导 为预防并发症，医护人员应指导患者和家属摄取高营养饮食，以增强机体的免疫力。手术成功只是功能恢复的一部分，不同时期的功能训练是获得良好功能的保证[5]，贯彻功能训练计划与实施并重的理念，一般在拆线后遵循由被动到主动运动的原则，训练时间要> 4 h/d，训练以不产生疼痛为限度。出院后嘱患者半年内患肢勿负重，避免外伤，定期复查。
2 结果
本组28例患者随访4年，均治愈。其中2例于治疗后6个月复发，1例1年内复发，经二次病灶清除及抗菌药物滴注液治疗后，伤口愈合、症状消失。本组所有病例均未出现关节僵硬等现象，全部行走正常。
3 讨论
创伤性胫骨骨髓炎以创伤后骨折伴严重的组织损伤为特征，由于解剖的特殊性，极易引起皮肤坏死、缺损、坏死、骨质反复硬化，故临床较难治。本组资料采用综合的治疗方法及护理措施，取得了满意效果。在治疗的过程中，首先必须调整好患者及家属的心理，避免悲观、失望及烦躁情绪，其次必须针对患者的病情采用个体化治疗，另外要重视术后的护理及康复锻炼。治疗过程中需注意：伤口应及时换药，保持管道通畅，及时观察引流液的颜色及内容物，合理有效地应用抗菌药物，观察局部的红、肿、热、痛反应[6]。
综上所述，对于创伤性骨髓炎，通过手术彻底清除病灶、合理地应用抗菌药物等方法进行治疗胫骨骨髓炎，疗效可靠。同时，精心细致的临床护理也是患者康复的关键。
[参考文献]
[1] 汪银锋，阮洪江，范存义. 慢性创伤后骨髓炎诊治进展[J]. 国际骨科杂志，2008，29(2)：100-101.
[2] 牛志霞，苏健，孟庆真. 股骨慢性创伤性骨髓炎的护理[J]. 当代护士，2010，10(2)：22-23.
[3] 罗莉，李美萍，赵碹. 创伤性骨髓炎行负压封闭引流的临床观察及护理[J]. 内蒙古医学杂志，2012，44(1)：111-112.
[4] 王晔. 病灶区持续灌流及高浓度抗生素滴注治疗急慢性骨髓炎[J]. 局解手术学杂志，2006，15(2)：108-109.
[5] 姚雨，徐本明，鹿洪辉. 应用腓骨组织瓣联合治疗胫骨骨髓炎长段骨缺损20例报告[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15(10)：1593-1594.
[6] 田金玲. 外伤性胫骨骨髓炎患者的护理体会[J]. 中外医疗，2011，30(4)：153.
(收稿日期：2012-11-09 本文编辑：袁 成), 百拇医药(赵春珊)