经皮肾镜碎石术致液气胸的防治(1)
[摘要] 经皮肾镜碎石术(PCNL)在中国已广泛应用于临床，在治疗肾结石特别是复杂结石方面得到广泛认同。随着技术及研究的进步，并发症较有所下降，但仍然不容忽视。胸腔积液作为PCNL并发症一种，不少医务工作者对并发症的重视程度不足，对并发症的处理略欠缺。本文通过对文献的参考，对胸腔积液的预防及诊治进行总结。
[关键词] 经皮肾镜碎石术；并发症；液气胸；防治方法
[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0016-02
经皮肾镜碎石术(PCNL)最早于1976年被Fernstrom I和Johannson B提出[1]。1984 年，经皮肾镜碎石术引入并逐渐推向全国。PCNL得到广泛应用是因其属于低侵入性的操作，经过多年的发展，PCNL广泛应用于2 cm以上的肾结石及部分输尿管上段结石。但对于ESWL碎石失败、鹿角结石等复杂的结石病例，PCNL仍然是首选的治疗方式。现今PCNL的安全性得到了认可，并发症也较开放手术少且严重程度低[2]，但作为有创操作，PCNL的并发症也不容忽视，有报道称PCNL并发症可达29.3%～83.0%[3]。胸腔积液作为PCNL的一种并发症，如了解其发生的原因，能早期预防，可以减少并发症的发生；而如何及时处理已经发生的并发症，关乎患者生命安全。笔者通过总结文献，认为大部分的PCNL术后并发症能够通过有针对性的预防措施来减轻或避免，现对 PCNL引起胸腔积液的预防及诊治总结如下：
, 百拇医药
1 PCNL引起胸腔积液的预防
1.1 术前准备
术前B超检查、KUB+IVP、胸片、三维CT重建等检查，以明确患肾的立体定位，有助于正确选择目标肾盏、取石最佳通道及膈肌角关系。现今采用三维CT扫描数据，经计算机处理重建肾盂肾盏结构及结石位置的三维立体影像，可以帮助临床医生制定完善的穿刺部位及手术方案。
1.2 熟练掌握超声应用及穿刺手法
临床外科医生一般没有接触过超声，对超声较陌生，在利用超声定位时难以把握。初始开展PCNL 时，最好先对超声技术进行学习，了解其回声原理，并了解超声下肾脏、结石及毗邻脏器的影像回声特点。穿刺时要在超声监视下进针，不应盲目穿刺而致邻近器官损伤，引起不必要的并发症。如超声条件允许，要注意观察肾脏血流情况，尽量避开大血管。超声不仅能引导穿刺，还能测量进针的深度。
, 百拇医药
1.3 注意灌注量及灌注压力
徐辉等[4]研究表明，无胸膜损伤的情况下，胸腔积液发生率为7.3%，可能与尿性胸腔积液类似。研究认为，上尿路梗阻或损伤后尿液外渗至肾周，在胸膜完好的情况下，通过膈肌进入胸腔形成尿性胸腔积液。也有研究认为，尿性胸腔积液是在吸气时胸腔负压液体由腹腔进入所致[5]。术中灌注压过高和灌流液量过大可导致术中灌洗液大量外渗至腹膜后间隙及腹腔，并可通过隔肌直接进入胸腔，导致胸腔积液形成。所以，术中保持工作鞘排水通畅，低灌注压和灌流液量，可缩短手术时间，减少并发症。
1.4 避免高位穿刺及反复穿刺
由于胸膜的下界定位为“腋中线与10肋间相交，肩胛线与第11肋间相交，终止于第12肋胸椎高度”，于12肋下穿刺肾中下盏可避免胸膜损伤。夏磊等[6]报道12肋下穿刺826例，无一例损伤胸膜，胸腔并发症几乎都发生于肋缘上穿刺，高位PCNL增加了胸膜损伤导致发生液气胸的风险。Lallas CD等[7]研究发现，高位穿刺会引起并发症明显增加。同时，曾国华等[8]研究表明，高位穿刺延长肾造瘘管留置时间，可减少液气胸的可能性。如单纯统计肋上穿刺病例，则胸膜损伤并发症发生率为3.3%。另外，操作中因操作粗暴或患者深度呼吸等原因致术中时丢失通道，反复穿刺也增加了胸膜损伤概率，术中需控制好通道位置，必要时可留置导丝。
, 百拇医药
2 PCNL引起胸腔积液的诊断
据文献报道，PCNL术后即刻CT 可发现胸腔积液者达38%，而胸片只能发现8%[9]。对于无症状者多由体检、复查发现，有症状者诊断并不困难，需注意：(1)PCNL术中， 尤其是术中明确经过胸腔穿刺的患者，术中应注意患者呼吸变化，监测血氧饱和度及气道压力。能够早期发现异常，术中也可行平片，证实出现液气胸时要及时终止手术。(2)术后严密观察病情，留意患者的主诉，如胸部放射痛、肩部疼痛、呼吸困难等。部分患者表现有胸闷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR 综合征等表现[10]，应及时监测血氧饱和度，听诊呼吸音了解胸腔积液积气情况。诊断性X线胸片、B超检查及CT检查，均能及时诊断。
3 PCNL引起胸腔积液的治疗
PCNL引起胸腔积液，一经确诊为液气胸，应采用有效的方式处理，可降低患者风险。对于单纯的积液及积气，治疗上相对容易，而胸腔积血需要引起高度重视，以免因失血而危及生命。对于胸腔积液治疗应做到以下几点：(1)采用有效的体位，如采用头高位、患侧卧位等，并辅以吸氧可改善患者呼吸困难症状。胸腔积液、积血多含有细菌或有利细菌生长，因多数结石为感染性结石，冲洗液必然含有细菌，故需积极抗炎预防感染，防止发热及脓肾形成[11]。(2)无症状的胸腔积液、积气，可以保守观察，对症治疗。轻症的液气胸可以采取一次性穿刺抽吸的方式，通过抽吸以及患者自身吸收，以去除胸腔积液积气。重者需要行闭式胸腔持续引流，多能迅速缓解症状，并限制晶体入量，进行利尿治疗，预防感染。(3)血胸处理主要是防止休克、清除胸腔积血、对活动性出血进行止血或手术。对非进行性血胸，估计胸腔积血不足200 mL时，可自行吸收，不需穿刺抽吸处理。而积血量超过200 mL时，需要早期进行胸腔穿刺抽出积血，改善肺功能，防止胸膜粘连。对于500 mL以上的积血，应留置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断。如引流量持续不见减少，考虑有进行性血胸可能，在进行抗休克治疗的同时，及时进行开胸探查，根据术中所见进行处理。黄国胜等[12]认为，大部分血胸开胸手术可由胸腔镜手术完成。同时应注意的是，无论任何类型的血胸，止血药物进行止血治疗的效果欠佳。, 百拇医药(宋文君 柳青 陈宏宇)
[关键词] 经皮肾镜碎石术；并发症；液气胸；防治方法
[中图分类号] R619 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0016-02
经皮肾镜碎石术(PCNL)最早于1976年被Fernstrom I和Johannson B提出[1]。1984 年，经皮肾镜碎石术引入并逐渐推向全国。PCNL得到广泛应用是因其属于低侵入性的操作，经过多年的发展，PCNL广泛应用于2 cm以上的肾结石及部分输尿管上段结石。但对于ESWL碎石失败、鹿角结石等复杂的结石病例，PCNL仍然是首选的治疗方式。现今PCNL的安全性得到了认可，并发症也较开放手术少且严重程度低[2]，但作为有创操作，PCNL的并发症也不容忽视，有报道称PCNL并发症可达29.3%～83.0%[3]。胸腔积液作为PCNL的一种并发症，如了解其发生的原因，能早期预防，可以减少并发症的发生；而如何及时处理已经发生的并发症，关乎患者生命安全。笔者通过总结文献，认为大部分的PCNL术后并发症能够通过有针对性的预防措施来减轻或避免，现对 PCNL引起胸腔积液的预防及诊治总结如下：
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1 PCNL引起胸腔积液的预防
1.1 术前准备
术前B超检查、KUB+IVP、胸片、三维CT重建等检查，以明确患肾的立体定位，有助于正确选择目标肾盏、取石最佳通道及膈肌角关系。现今采用三维CT扫描数据，经计算机处理重建肾盂肾盏结构及结石位置的三维立体影像，可以帮助临床医生制定完善的穿刺部位及手术方案。
1.2 熟练掌握超声应用及穿刺手法
临床外科医生一般没有接触过超声，对超声较陌生，在利用超声定位时难以把握。初始开展PCNL 时，最好先对超声技术进行学习，了解其回声原理，并了解超声下肾脏、结石及毗邻脏器的影像回声特点。穿刺时要在超声监视下进针，不应盲目穿刺而致邻近器官损伤，引起不必要的并发症。如超声条件允许，要注意观察肾脏血流情况，尽量避开大血管。超声不仅能引导穿刺，还能测量进针的深度。
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1.3 注意灌注量及灌注压力
徐辉等[4]研究表明，无胸膜损伤的情况下，胸腔积液发生率为7.3%，可能与尿性胸腔积液类似。研究认为，上尿路梗阻或损伤后尿液外渗至肾周，在胸膜完好的情况下，通过膈肌进入胸腔形成尿性胸腔积液。也有研究认为，尿性胸腔积液是在吸气时胸腔负压液体由腹腔进入所致[5]。术中灌注压过高和灌流液量过大可导致术中灌洗液大量外渗至腹膜后间隙及腹腔，并可通过隔肌直接进入胸腔，导致胸腔积液形成。所以，术中保持工作鞘排水通畅，低灌注压和灌流液量，可缩短手术时间，减少并发症。
1.4 避免高位穿刺及反复穿刺
由于胸膜的下界定位为“腋中线与10肋间相交，肩胛线与第11肋间相交，终止于第12肋胸椎高度”，于12肋下穿刺肾中下盏可避免胸膜损伤。夏磊等[6]报道12肋下穿刺826例，无一例损伤胸膜，胸腔并发症几乎都发生于肋缘上穿刺，高位PCNL增加了胸膜损伤导致发生液气胸的风险。Lallas CD等[7]研究发现，高位穿刺会引起并发症明显增加。同时，曾国华等[8]研究表明，高位穿刺延长肾造瘘管留置时间，可减少液气胸的可能性。如单纯统计肋上穿刺病例，则胸膜损伤并发症发生率为3.3%。另外，操作中因操作粗暴或患者深度呼吸等原因致术中时丢失通道，反复穿刺也增加了胸膜损伤概率，术中需控制好通道位置，必要时可留置导丝。
, 百拇医药
2 PCNL引起胸腔积液的诊断
据文献报道，PCNL术后即刻CT 可发现胸腔积液者达38%，而胸片只能发现8%[9]。对于无症状者多由体检、复查发现，有症状者诊断并不困难，需注意：(1)PCNL术中， 尤其是术中明确经过胸腔穿刺的患者，术中应注意患者呼吸变化，监测血氧饱和度及气道压力。能够早期发现异常，术中也可行平片，证实出现液气胸时要及时终止手术。(2)术后严密观察病情，留意患者的主诉，如胸部放射痛、肩部疼痛、呼吸困难等。部分患者表现有胸闷、低钠血症、代谢性酸中毒，类似于TUR 综合征等表现[10]，应及时监测血氧饱和度，听诊呼吸音了解胸腔积液积气情况。诊断性X线胸片、B超检查及CT检查，均能及时诊断。
3 PCNL引起胸腔积液的治疗
PCNL引起胸腔积液，一经确诊为液气胸，应采用有效的方式处理，可降低患者风险。对于单纯的积液及积气，治疗上相对容易，而胸腔积血需要引起高度重视，以免因失血而危及生命。对于胸腔积液治疗应做到以下几点：(1)采用有效的体位，如采用头高位、患侧卧位等，并辅以吸氧可改善患者呼吸困难症状。胸腔积液、积血多含有细菌或有利细菌生长，因多数结石为感染性结石，冲洗液必然含有细菌，故需积极抗炎预防感染，防止发热及脓肾形成[11]。(2)无症状的胸腔积液、积气，可以保守观察，对症治疗。轻症的液气胸可以采取一次性穿刺抽吸的方式，通过抽吸以及患者自身吸收，以去除胸腔积液积气。重者需要行闭式胸腔持续引流，多能迅速缓解症状，并限制晶体入量，进行利尿治疗，预防感染。(3)血胸处理主要是防止休克、清除胸腔积血、对活动性出血进行止血或手术。对非进行性血胸，估计胸腔积血不足200 mL时，可自行吸收，不需穿刺抽吸处理。而积血量超过200 mL时，需要早期进行胸腔穿刺抽出积血，改善肺功能，防止胸膜粘连。对于500 mL以上的积血，应留置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断。如引流量持续不见减少，考虑有进行性血胸可能，在进行抗休克治疗的同时，及时进行开胸探查，根据术中所见进行处理。黄国胜等[12]认为，大部分血胸开胸手术可由胸腔镜手术完成。同时应注意的是，无论任何类型的血胸，止血药物进行止血治疗的效果欠佳。, 百拇医药(宋文君 柳青 陈宏宇)
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