不同手术入路治疗胫骨平台骨折80例临床分析
 |
| 第1页 |
参见附件。
[摘要] 目的 探讨不同手术入路治疗胫骨平台骨折的临床效果。 方法 80例胫骨平台骨折患者根据入路方式的不同分为治疗组与对照组各40例，两组都采用锁定钢板内固定治疗，对照组手术入路为 “S”形传统切口，治疗组手术切口位于膝关节后外侧。 结果 治疗组患肢膝关节HSS评分值明显高于对照组(P < 0.05)，表明其膝关节功能恢复更好。两组手术时间、手术出血量和住院时间对比，差异无统计学意义(P > 0.05)，治疗组的并发症发生率明显少于对照组(P < 0.05)。 结论 经膝关节后外侧入路锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折大都可以实现充分、直接的显露，方便在直视下复位、固定，创伤少，恢复快，值得临床推广应用。
[关键词] 胫骨平台骨折；手术入路；锁定钢板内固定；临床分析
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0020-02
胫骨平台骨折是临床常见骨折类型，一般为高能量损伤所致。常见于中老年骨质疏松人群，X线平片有时表现隐匿，容易漏诊。保守治疗方法如石膏固定及骨牵引，不但因固定时间长，影响关节功能，而且不能纠正关节面塌陷及维持良好的力线，以致残留各种并发症[1-2]。手术治疗上采用锁定钢板内固定最为可靠，但是当骨折累及后侧平台时，治疗便显得相对棘手。但由于骨折块位置偏后外侧，通过经典的手术入路难以直接暴露骨折部位，无法直视下复位和安放支撑钢板，可能无法对抗膝关节屈曲时对后侧平台的剪切力，后期易出现骨块的分离移位和高度的丢失[3-4]。此外由于膝关节后外侧结构的复杂，该区域一直被认为是手术的相对禁区。本文为此具体探讨了不同手术入路治疗胫骨平台骨折的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年5月～2011年9月本院收治的80例胫骨平台骨折患者，所有患者均作常规的膝关节正侧位摄片，CT冠状面、矢状面、水平面扫描和三维重建。其中，男58例，女22例；年龄21～74岁，平均(44.52±5.11)岁。受伤原因：交通伤48例，高处坠落22例，重物砸伤10例，且均在屈膝位受伤。按Schatzker分类法分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型15例，Ⅳ型16例，V型8例，Ⅵ型16例。根据入路方式的不同分为治疗组与对照组各40例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 治疗方法
两组都采用锁定钢板内固定治疗，对照组手术入路为“S”形传统切口。治疗组手术切口位于膝关节后外侧，腓骨头内侧1～2 cm。切口近端起自腓骨头平面上方3 cm，向远端垂直延伸8～10 cm。
两组切口入路后小心分离皮下组织和浅筋膜，分离暴露腓肠外侧皮神经。纵向切开深筋膜，钝性分离腓肠肌外侧头，将其向内侧拉开，沿腓骨内侧缘切断比目鱼肌腓骨起点，并骨膜下剥离其部分胫骨后外侧起点，将它和腓肠肌外侧头一同牵向内侧。打开关节囊后，用半月板拉钩向上牵开外侧半月板后角，即可暴露胫骨后外侧平台。若骨折块偏外侧，腓骨头的遮挡影响复位和内固定的安放，则纵向切除部分腓骨头内侧突起，以扩大显露范围。吸出关节腔内的积液，直视下对胫骨平台后外侧骨折块进行复位， 术中透视确认平台骨折复位固定良好后，逐层缝合切开的关节囊、比目鱼肌的腓骨近端止点、深筋膜、皮下组织和皮肤，外置负压引流。术后抬高患肢减轻肿胀，膝关节屈曲10°降低后外侧切口的张力。术后2 d开始进行股四头肌肌力锻炼，术后l周开始进行膝关节被动屈曲锻炼。
1.3 评价指标
(1)两组术后3个月患肢膝关节功能采用美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节临床功能评分标准进行评分[5]。(2)观察两组的手术时间、手术出血量、住院时间与并发症发生情况。
1.4 统计分析
所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，HSS功能评分、手术时间、手术出血量、住院时间以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，并发症对比采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HSS功能评分
治疗后治疗组患肢HSS值明显高于对照组，表明其膝关节功能恢复更好(P < 0.05)。 见表1。
2.2 手术时间、手术出血量、住院时间与感染并发症
两组手术时间、手术出血量和住院时间对比，差异无统计学意义(P > 0.05)，治疗组的感染并发症发生率明显少于对照组(P < 0.05)。具体见表2。
3 讨论
胫骨平台骨折常见于中老年骨质疏松人群，治疗上采用骨折块后侧的支撑钢板固定最为可靠。受伤机制多是相对低能量的交通伤或从不高的地方摔落导致的骨折[6]。交通伤的患者均是在骑自行车或电动车时摔倒受伤，伤时膝关节正处于屈曲位；高处坠落的女性患者受伤时，膝关节被短裙束缚，而处于屈曲外翻位。本组患者的年龄段多集中于中老年人群，相对疏松的骨质条件，也是发生这种骨折类型的条件之一。从骨折类型上来看，较小的暴力往往只造成单纯的压缩骨折，而如果暴力相对较大，则在后外侧关节面塌陷的同时往往还合并后外侧平台的劈裂和腓骨头的劈裂骨折[7]。
传统入路的切开复位内固定方法虽然能使骨折达到解剖复位，但由于其手术显露广泛，软组织损伤大，术后伤口感染的发生率高，并可造成一定程度的关节功能障碍。本研究对照组中术后发生并发症8例，其中发生关节粘连4例，关节僵硬3例，创伤性关节炎2例，说明传统的手术入路创伤较大，并发症较多，不利于膝关节功能的更好恢复[8]。
本研究治疗组所采用的入路直接位于膝关节后外侧，不需过多的分离牵拉即可方便暴露整个胫骨平台后外侧髁。该入路的切口位于腓骨头内侧1～2 cm，切口全长均不经过腓总神经主干，采用先直接暴露腓肠外侧皮神经再逆行追踪的暴露保护腓总神经的方式，大大减小了腓总神经的损伤概率。同时该入路的切口长度仅为8～10 cm[9]；另外，在深层分离时经腓肠肌外侧头外侧和比目鱼肌间隙进入，避免了损伤腓肠肌外侧头的营养血管和神经肌支。通过向内侧牵拉腓肠肌外侧头及比目鱼肌，可以连同胭血管神经束一起牵向内侧，整个后外侧平台均可暴露，若腓骨头的遮挡影响暴露，还可以行腓骨头内侧突起的截骨，以达到更充分的显露。本文结果显示，治疗组患肢HSS值明显高于对照组(P < 0.05)，表明其膝关节功能恢复更好。两组手术时间、手术出血量和住院时间对比差异无统计学意义(P > 0.05)，不过治疗组的并发症发生率明显少于对照组(P < 0.05)。
总之，经膝关节后外侧入路锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折大都可以实现充分、直接的显露，方便在直视下复位、固定，创伤少，恢复快，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 孙辉，罗从风. 中国人正常胫骨近端后侧形态学测量[J]. 上海医学，2008，31(5)：335-338.
[2] 陈怀春，陈欣杰，梁春平，等. 复杂胫骨平台骨折l7例治疗体会[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2050kb)。