腔内彩色多普勒超声诊断膀胱及输尿管中下段癌的临床应用
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[摘要] 目的 探讨腔内彩色多普勒超声诊断膀胱及输尿管中下段癌的声像图特点及临床价值。 方法 回顾分析经手术病理证实的21例膀胱癌、3例输尿管中下段癌的经腹与腔内彩色多普勒超声声像图特点。 结果 经腹与腔内超声对膀胱肿瘤动脉血流的显示分别为33%和86%。腔内彩色多普勒超声能提高膀胱及输尿管中下段肿瘤病灶的图像质量，提高肿瘤病灶及其动脉血流的显示率。 结论 腔内彩色多普勒超声对膀胱及输尿管中下段癌有很高的临床应用价值。
[关键词] 腔内超声；彩色多普勒；膀胱及输尿管中下段癌；诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0107-03
随着经阴道/直肠腔内彩色多普勒超声的逐渐普及，经直肠腔内超声在直肠肿瘤和前列腺病变的诊断受到临床的重视[1]。近年来腔内彩色多普勒超声也被广泛应用于膀胱及输尿管中下段疾病的诊断[2-3]。笔者2005年7月～2011年10月对经手术病理证实的21例膀胱癌和3例输尿管中下段癌的患者分别进行了经腹部和经直肠或阴道腔内彩色多普勒超声检查，探讨腔内彩色多普勒超声对膀胱及输尿管中下段癌的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均为本院门诊和住院患者，男18例，女6例，年龄53～80岁，平均(63.0±4.8)岁。22例有无痛性或间歇性血尿病史。其中，2例伴尿频、尿急，1例伴有排尿困难；1例无任何症状，仅因体检B超发现单侧肾积水及输尿管中上段扩张。所有病例均经手术、病理证实。
1.2 方法
仪器采用Philips4000彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5 MHz，腔内探头频率4～8 MHz。患者排空大便，在膀胱适度充盈状态下，先经腹部常规超声检查，然后嘱男性患者左侧卧位屈髋屈膝用腔内探头经直肠检查，女性患者取截石位，用腔内探头经阴道检查。发现肿物后，观察其位置、大小、形态、内部结构、基底宽窄和周围脏器情况，并启动彩色多普勒超声，获取血流信息。对经腹和腔内两种方法所得图像进行比较分析。
2 结果
2.1膀胱癌
本组21例膀胱癌中，单发19例，多发2例；共有24个病灶，其中，三角区11个，左侧壁5个，右侧壁6个，后壁2个；伴单侧肾积水、输尿管扩张1例，伴盆腔髂血管旁多发肿大淋巴结1例。最小病灶11 mm×9 mm，最大病灶58 mm×41 mm；肿瘤最大直径<15 mm者5例，15～30 mm者12例，>30 mm者4例。
膀胱暗区内可见病灶呈乳头状或菜花样，自膀胱壁向腔内突起，呈中低回声，内部回声不均匀，基底较宽。肿瘤侵及肌层时，膀胱壁连续性中断，出现零乱不清。腔内超声能清晰显示肿瘤内部纹理结构以及肿瘤基底部与膀胱壁的关系，经腹超声对肿瘤内部纹理结构以及肿瘤基底部与膀胱壁的关系显示较模糊，2例膀胱癌经腹超声检查见肿块周边呈环形强回声带，后方伴宽声影，酷似膀胱结石，腔内超声见肿块表面较平整，周边呈环形强回声，但内部及基底部可见实质性低回声。经腔内超声检查发现所有肿瘤病灶，经腹超声检查仅1例，因膀胱充盈差、瘤体小而漏诊，两者对膀胱肿瘤检出率无明显差异。
经腹超声检查：对直径>30 mm的肿块均可探及较丰富的血流信号，并均探及动脉频谱；直径15～30 mm的肿块仅6例肿块内部探及星点状、短棒状血流信号，仅3例探及动脉频谱；直径<15 mm的肿块仅2例肿块内部探及少许细点状血流信号，多普勒频谱参数难以测量；直径<30 mm的肿块基底部的血流信号难以显示。经腔内超声检查：对直径>15 mm的肿块均能较清晰显示肿瘤内部及基底部的血流信号，血流从基底部膀胱壁向肿块内伸入，并呈树枝状向周边扩展(图1)，且血流丰富程度与肿瘤大小成正比，肿块内部均可探及动脉血流频谱(图2)；直径<15 mm的肿块仅基底部见细小的血流信号，2例探及动脉频谱。经腹与腔内超声对膀胱肿瘤动脉血流的显示分别为33%和86%。
2.2 输尿管中下段癌
本组输尿管中下段癌3例，原发性1例，继发性2例(均为膀胱癌输尿管转移，其中1例为膀胱癌术后输尿管转移)。经腹超声检查：均发现同侧输尿管中上段扩张及肾积水，2例未能显示肿瘤病灶，1例于输尿管中下段可见实质性低回声，但边界显示模糊，内部回声欠清晰，彩色多普勒未探及血流信号。经腔内超声检查：均发现输尿管中下段扩张，内见低回声肿块呈填充型(图3)，边界清晰，形态较规则，内部回声不均匀，较大者为28 mm×15 mm，较小者为19 mm×14 mm，均未见突向膀胱腔内。彩色多普勒显示，低回声肿块内可探及丰富的血流信号(图4)，2例输尿管肿瘤内探及动脉频谱。二者比较腔内彩色多普勒超声对输尿管中下段癌的诊断具有显著优势。
3 讨论
膀胱及输尿管癌以移行上皮癌最常见，多见于中老年人，男性多于女性，以无痛性血尿为首发症状。膀胱癌居泌尿系统肿瘤首位，好发部位为膀胱三角区。原发性输尿管肿瘤临床较为少见，发病亦较缓慢，近年来发病有增加趋势，多发生于输尿管中下段管腔，约占全部输尿管肿瘤的3/4[4-6]。腔内超声能够提高膀胱及输尿管中下段肿瘤的图像质量，提高肿瘤病灶及其动脉血流的检出率[7]，其原因在于：(1)膀胱肿瘤好发于膀胱三角区，输尿管肿瘤多发于输尿管中下段，膀胱三角区及输尿管中下段更贴近直肠或阴道前穹隆部，腔内探头可近距离扫查病灶。(2)腔内高频探头比常规腹部探头分辨力高，并且探查距离缩短，使病变区位于声束近场区，声束吸收少，衰减少，从而能更清晰地显示体积较小的肿瘤以及肿瘤与膀胱或输尿管壁层的关系，这对膀胱充盈差、腹腔肠管胀气、肥胖或腹壁瘢痕等情况尤为重要。本文经腹与腔内超声两者对膀胱肿瘤的检出率无明显差异，这可能与本文病例数较少、瘤体较大，均大于10 mm，以及瘤体生长位置有关。(3)不受肠道气体的干扰，可以清晰地显示输尿管中下段长度约50 mm，对输尿管有无扩张、腔内有无异常回声及管壁结构能清晰显示。(4)避免充盈膀胱液性暗区后方回声增强掩盖输尿管中下段小病灶。(5)彩色多普勒对膀胱及输尿管中下段肿瘤动脉血流的显示率不仅与肿瘤动脉血管的增生特征、病变部位和大小有关，而且与探头频率也密切相关。经腹超声经过腹壁和充盈的膀胱声能有一定衰减，同时使用的探头频率较低，因而对膀胱颈部或三角区肿瘤，尤其是直径<30 mm的癌结节难以显示其血流。而腔内超声避开腹壁及肠气的干扰，缩短探查距离，使用高频率探头，提高了彩色多普勒对膀胱及输尿管中下段肿瘤动脉血流的分辨力，大大提高了彩色多普勒对肿瘤内动脉血流的显示率，这对于提高超声诊断膀胱及输尿管中下段癌的准确性有重要价值。
由此可见，腔内彩色多普勒超声对膀胱及输尿管中下段癌的诊断具有快速、简捷、准确且无创伤的特点，具有较高的价值。凡临床上出现无痛性血尿或并有单侧输尿管中上段扩张及肾积水的中老年患者，均应常规行腔内彩色多普勒超声检查，以提高泌尿系肿瘤术前诊断的正确率，为临床治疗提供有力的依据。
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