玻璃体手术在各类眼底病变中临床应用分析
[摘要] 目的 探讨分析玻璃体手术在玻璃体、晶状体、视网膜疾病及眼外伤疾病中的治疗效果。 方法 回顾性分析215例行玻璃体手术患者的临床资料。 结果 所有患者经玻璃体手术治疗后，术后视力提高198例，术后复发视网膜脱离5例，眼球萎缩2例。 结论 玻璃体手术是治疗玻璃体、视网膜疾病、晶状体及眼外伤疾病的有效方法。
[关键词] 玻璃体切割术；眼外伤；玻璃体；视网膜脱离；晶状体
[中图分类号] R77 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0176-02
玻璃体手术是20世纪70年代兴起的一种新型显微手术，对眼的损害小。随者显微外科技术的发展，显微手术器械的更新，对玻璃体手术的进一步认识，手术方法和技巧都有了显著进步，发展成为现代玻璃体手术，在各类眼底病变中广泛应用。现选取本院2008年3月～2012年1月实施玻璃体手术共计215例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
215例行玻璃体手术患者中，男121例，女94例，年龄5～78岁，平均47.3岁；左眼病变106例，右眼病变109例。眼内异物26例，孔源性视网膜脱离48例(其中，黄斑裂孔13例，巨大视网膜裂孔16例，增殖性糖尿病性视网膜病变19例)，牵拉性视网膜脱离41例，眼外伤患者100例(其中，玻璃体浑浊、积血26例，晶状体脱位28例，眼内炎症25例，晶状体损伤+球内异物+玻璃体积血21例)。随访4～16月，平均12个月。
1.2 手术方法
所有患者均采取球后麻醉，做标准的睫状平坦部三角通道闭合式玻璃体切口。对合并晶状体混浊及玻璃体浑浊进行超声乳化或切除，充分切除增生的玻璃体，彻底清除玻璃体积血；切除玻璃体后，游离异物并取出；根据视网膜情况进行气液交换、视网膜光凝及巩膜外冷凝治疗，剥除视网膜和黄斑前膜，去除视网膜表面的增生膜，用重水松解视网膜固定皱褶，对黄斑裂孔者充分吸除裂孔处液体，促进裂孔闭合；采用硅油或C3F8作眼内填充物。对于伴黄斑水肿的增生性玻璃体视网膜病变、视网膜血管炎等，术中可在玻璃腔内注射曲安奈德4 mg。
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2 结果
2.1 视力
视力增高198例，视力无明显变化10例，视力下降7例。
2.2 视网膜复位情况
术前视网膜脱离89眼，术后完全复位80例，术后浅脱离例9眼，予以激光治疗后无复发情况。
2.3 黄斑裂孔闭合情况
术前13例黄斑裂孔，术后黄斑裂孔闭合，视网膜复位良好。
2.4 异物取出
术前眼内异物26例，24例一次性取出异物，2例经二次手术取出异物。其中金属18眼，玻璃4眼，石头3眼，不确定性异物1眼。
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2.5 术后效果
眼外伤患者100例，术后视力增高86例，术后无一例患者发生视网膜脱离；其中21例球内异物者，眼内异物一次性取出者19例，2例眼内异物二次手术成功取出。
2.6 并发症
术后一过性眼压升高4例，均未经处理自行愈全；术后继发青光眼5例，3例经抗局部降压治疗后眼压降至正常，2例行抗青光眼手术；复发视网膜脱离5例，采取玻璃体视网膜复位手术，视网膜复位；眼球萎缩2例。术后所有患者均未出现玻璃体积血和医源性视网膜破裂。
3 讨论
玻璃体手术始于20世纪70年代，随着显微外科技术飞速的发展，玻璃体手术不再局限于清除玻璃混浊为主的手术，已发展到分离、清除视网膜前膜的膜剥离；从眼内途径进行视网膜凝固、气/液交换、硅油/气或液交换、眼内排液及视网膜切开等操作，并可进行视网膜下手术、视网膜色素上皮及视网膜移植等操作。现已成为眼科手术中不可缺少的重要组成部分，使得以前许多“不治之症”眼科疾病有了治愈的可能。
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玻璃体切除术在眼底病变中有广泛的适应证：如增生性糖尿病视网膜病变、黄斑病变、视网膜血管炎、眼内异物、复杂性视网膜脱离及各种原因所致的玻璃体积血等。尤其在治疗复杂性视网膜脱离、眼外伤疾病、增生性糖尿病视网膜病变中的作用突出。对于不同的眼后段疾病选择不同手术方式及手术处理，影响患者的预后。
复杂性视网膜脱离多伴有巨大裂孔、黄斑裂孔、增生性玻璃体视网膜病变、多发裂孔，传统手术复位率低。本组89例复杂性视网膜脱离，通过玻璃体手术治疗后，视网膜复位80例，复位率为89.9%。术后随访中，5例出现复发视网膜脱离。引发复发视网膜脱离主要原因是硅油的填充、视网膜的紧张度过高、硅油填充不足、增生性玻璃体视网膜病变(PVR)及新裂孔形成。因此，对于人工晶状体眼视网膜脱离行玻璃体手术时，应把膜彻底剥离去除，尽可能切出基础部和周边的玻璃体，以防前部PVR形成，可结合眼内激光光凝术提高手术成功率[1]。发现裂孔及可疑裂孔，应将其全部封闭[2]。硅油是目前最常用的玻璃体腔填充物，但是其引发的远期并发症也不容忽视。因此在选用填充物时应掌握好适应证，如术中有残留膜、视网膜僵硬或广泛视网膜切开时，可首选硅油填充。针对硅油填充后复发视网膜脱离，采取硅油取出、硅油下剥膜、眼内在填充等治疗方法[3-5]。目前C3F6作为一种较常用的惰性膨胀气体，其作用已得到了广泛认可。其主要适用于黄斑裂孔引起的视网膜脱离、巨大裂孔或不规则裂孔、视网膜下液后出现低眼压等。由于C3F6会逐渐被吸收，顶压作用减小，当视网膜下液再次增加时，伴随增生PVR加重，发生复发视网膜脱离可能性增加。所以，漏裂孔或裂孔封闭不全的患者选择C3F6作为填充物并不合适，可能引起增生PVR、新裂孔及白内障发生。增生性糖尿病视网膜病变发生玻璃体后位脱离时，可造成玻璃体出血或视网膜脱离[6]。适时行玻璃体手术清除积血和增生的PVR可以有更好的视力预后。术后应用曲安奈德可缓解黄斑水肿，使术后的矫正视力提高。由于增生性糖尿病视网膜病变，血管膜与视网膜紧密粘连，剥离操作时容易造成医源性裂孔。因此操作要轻柔细致，发生出血时，可采取升高灌注压及低能量电凝止血。玻璃体手术治疗眼外伤时，可切除混浊的玻璃体和晶状体，创伤小直视下取异物，减少了对眼内组织的伤害。通过切除玻璃体积血，预防增生PVR形成，减少牵引性视网膜脱离。术后根据药敏实验，选用合适的抗生素治疗，控制感染，提高视力预后。
, 百拇医药
综上所述，玻璃体手术治疗视网膜、玻璃体及眼外伤等眼后段疾病，手术创伤小，术后患者视力预后良好。但玻璃体手术是一项显微手术，其操作复杂，对于不同的眼底疾病，需严格掌握其手术指征及处理方法，才可最大程度改善患者预后。
[参考文献]
[1] 张满红，孙挥宇，韩英军. 玻璃体视网膜手术治疗复杂性外伤性视网膜脱离l13例分析[J]. 实用全科医学，2006，4(2)：168-169.
[2] 魏文斌. 玻璃体视网膜手术手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：187. [3] 陈晓，金中秋. 手术治疗硅油填觅眼的视网膜脱离[J]. 中国实用眼科杂志，2004，22(2)：1024-1025.
[4] 张国明，张少冲，曾键，等. 硅油下玻璃体视网膜手术治疗复发性视网膜脱离[J]. 眼科新进展，2006，27(3)：198-199.
[5] 程扬，曾水清，李小清，等. 单纯巩膜扣带术治疗硅油填充眼视网膜脱离[J]. 眼科新进展，2004，24(3)：211-212.
[6] 王冰，陈平，翁詈宁. 增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术并发症分析[J]. 国际眼科杂志，2008，8(6)：1259-1261.
(收稿日期：2012-10-29 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(彭南祥)
[关键词] 玻璃体切割术；眼外伤；玻璃体；视网膜脱离；晶状体
[中图分类号] R77 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0176-02
玻璃体手术是20世纪70年代兴起的一种新型显微手术，对眼的损害小。随者显微外科技术的发展，显微手术器械的更新，对玻璃体手术的进一步认识，手术方法和技巧都有了显著进步，发展成为现代玻璃体手术，在各类眼底病变中广泛应用。现选取本院2008年3月～2012年1月实施玻璃体手术共计215例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
215例行玻璃体手术患者中，男121例，女94例，年龄5～78岁，平均47.3岁；左眼病变106例，右眼病变109例。眼内异物26例，孔源性视网膜脱离48例(其中，黄斑裂孔13例，巨大视网膜裂孔16例，增殖性糖尿病性视网膜病变19例)，牵拉性视网膜脱离41例，眼外伤患者100例(其中，玻璃体浑浊、积血26例，晶状体脱位28例，眼内炎症25例，晶状体损伤+球内异物+玻璃体积血21例)。随访4～16月，平均12个月。
1.2 手术方法
所有患者均采取球后麻醉，做标准的睫状平坦部三角通道闭合式玻璃体切口。对合并晶状体混浊及玻璃体浑浊进行超声乳化或切除，充分切除增生的玻璃体，彻底清除玻璃体积血；切除玻璃体后，游离异物并取出；根据视网膜情况进行气液交换、视网膜光凝及巩膜外冷凝治疗，剥除视网膜和黄斑前膜，去除视网膜表面的增生膜，用重水松解视网膜固定皱褶，对黄斑裂孔者充分吸除裂孔处液体，促进裂孔闭合；采用硅油或C3F8作眼内填充物。对于伴黄斑水肿的增生性玻璃体视网膜病变、视网膜血管炎等，术中可在玻璃腔内注射曲安奈德4 mg。
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2 结果
2.1 视力
视力增高198例，视力无明显变化10例，视力下降7例。
2.2 视网膜复位情况
术前视网膜脱离89眼，术后完全复位80例，术后浅脱离例9眼，予以激光治疗后无复发情况。
2.3 黄斑裂孔闭合情况
术前13例黄斑裂孔，术后黄斑裂孔闭合，视网膜复位良好。
2.4 异物取出
术前眼内异物26例，24例一次性取出异物，2例经二次手术取出异物。其中金属18眼，玻璃4眼，石头3眼，不确定性异物1眼。
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2.5 术后效果
眼外伤患者100例，术后视力增高86例，术后无一例患者发生视网膜脱离；其中21例球内异物者，眼内异物一次性取出者19例，2例眼内异物二次手术成功取出。
2.6 并发症
术后一过性眼压升高4例，均未经处理自行愈全；术后继发青光眼5例，3例经抗局部降压治疗后眼压降至正常，2例行抗青光眼手术；复发视网膜脱离5例，采取玻璃体视网膜复位手术，视网膜复位；眼球萎缩2例。术后所有患者均未出现玻璃体积血和医源性视网膜破裂。
3 讨论
玻璃体手术始于20世纪70年代，随着显微外科技术飞速的发展，玻璃体手术不再局限于清除玻璃混浊为主的手术，已发展到分离、清除视网膜前膜的膜剥离；从眼内途径进行视网膜凝固、气/液交换、硅油/气或液交换、眼内排液及视网膜切开等操作，并可进行视网膜下手术、视网膜色素上皮及视网膜移植等操作。现已成为眼科手术中不可缺少的重要组成部分，使得以前许多“不治之症”眼科疾病有了治愈的可能。
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玻璃体切除术在眼底病变中有广泛的适应证：如增生性糖尿病视网膜病变、黄斑病变、视网膜血管炎、眼内异物、复杂性视网膜脱离及各种原因所致的玻璃体积血等。尤其在治疗复杂性视网膜脱离、眼外伤疾病、增生性糖尿病视网膜病变中的作用突出。对于不同的眼后段疾病选择不同手术方式及手术处理，影响患者的预后。
复杂性视网膜脱离多伴有巨大裂孔、黄斑裂孔、增生性玻璃体视网膜病变、多发裂孔，传统手术复位率低。本组89例复杂性视网膜脱离，通过玻璃体手术治疗后，视网膜复位80例，复位率为89.9%。术后随访中，5例出现复发视网膜脱离。引发复发视网膜脱离主要原因是硅油的填充、视网膜的紧张度过高、硅油填充不足、增生性玻璃体视网膜病变(PVR)及新裂孔形成。因此，对于人工晶状体眼视网膜脱离行玻璃体手术时，应把膜彻底剥离去除，尽可能切出基础部和周边的玻璃体，以防前部PVR形成，可结合眼内激光光凝术提高手术成功率[1]。发现裂孔及可疑裂孔，应将其全部封闭[2]。硅油是目前最常用的玻璃体腔填充物，但是其引发的远期并发症也不容忽视。因此在选用填充物时应掌握好适应证，如术中有残留膜、视网膜僵硬或广泛视网膜切开时，可首选硅油填充。针对硅油填充后复发视网膜脱离，采取硅油取出、硅油下剥膜、眼内在填充等治疗方法[3-5]。目前C3F6作为一种较常用的惰性膨胀气体，其作用已得到了广泛认可。其主要适用于黄斑裂孔引起的视网膜脱离、巨大裂孔或不规则裂孔、视网膜下液后出现低眼压等。由于C3F6会逐渐被吸收，顶压作用减小，当视网膜下液再次增加时，伴随增生PVR加重，发生复发视网膜脱离可能性增加。所以，漏裂孔或裂孔封闭不全的患者选择C3F6作为填充物并不合适，可能引起增生PVR、新裂孔及白内障发生。增生性糖尿病视网膜病变发生玻璃体后位脱离时，可造成玻璃体出血或视网膜脱离[6]。适时行玻璃体手术清除积血和增生的PVR可以有更好的视力预后。术后应用曲安奈德可缓解黄斑水肿，使术后的矫正视力提高。由于增生性糖尿病视网膜病变，血管膜与视网膜紧密粘连，剥离操作时容易造成医源性裂孔。因此操作要轻柔细致，发生出血时，可采取升高灌注压及低能量电凝止血。玻璃体手术治疗眼外伤时，可切除混浊的玻璃体和晶状体，创伤小直视下取异物，减少了对眼内组织的伤害。通过切除玻璃体积血，预防增生PVR形成，减少牵引性视网膜脱离。术后根据药敏实验，选用合适的抗生素治疗，控制感染，提高视力预后。
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综上所述，玻璃体手术治疗视网膜、玻璃体及眼外伤等眼后段疾病，手术创伤小，术后患者视力预后良好。但玻璃体手术是一项显微手术，其操作复杂，对于不同的眼底疾病，需严格掌握其手术指征及处理方法，才可最大程度改善患者预后。
[参考文献]
[1] 张满红，孙挥宇，韩英军. 玻璃体视网膜手术治疗复杂性外伤性视网膜脱离l13例分析[J]. 实用全科医学，2006，4(2)：168-169.
[2] 魏文斌. 玻璃体视网膜手术手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：187. [3] 陈晓，金中秋. 手术治疗硅油填觅眼的视网膜脱离[J]. 中国实用眼科杂志，2004，22(2)：1024-1025.
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[5] 程扬，曾水清，李小清，等. 单纯巩膜扣带术治疗硅油填充眼视网膜脱离[J]. 眼科新进展，2004，24(3)：211-212.
[6] 王冰，陈平，翁詈宁. 增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术并发症分析[J]. 国际眼科杂志，2008，8(6)：1259-1261.
(收稿日期：2012-10-29 本文编辑：林利利), http://www.100md.com(彭南祥)