结肠息肉肠镜高频电凝电切摘除71例体会
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[摘要] 目的 探讨结肠息肉肠镜电凝电切摘除术的方法，评价内镜结肠息肉电凝电切术的治疗价值和安全性。 方法 回顾分析本院2009年11月～2012年9月结肠息肉肠镜电凝电切摘除术71例治疗的疗效。 结果 摘除息肉共81枚。1例分2次切除，1例最多摘除3枚息肉，1例因高级别上皮内瘤变伴癌变行外科手术治疗，除1例3 d后迟发性出血经去甲肾上腺素灌肠内科保守治疗痊愈外所有病例未见并发症表现。 结论 结肠息肉肠镜高频电凝电切术具有安全、有效的优点，可避免开腹手术，成为大肠息肉患者和医师的首选方法。
[关键词] 结肠息肉；内镜；高频电凝电切；体会
[中图分类号] R574.62 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0179-03
结肠息肉是消化道常见病，自内镜问世以来，随着内镜治疗技术的逐渐发展，内镜治疗对结肠息肉的治疗发生了革命性的变革。避免了结肠息肉患者因外科剖腹手术带来的创伤、肠粘连等并发症，极大地减少了患者的痛苦；并因其安全、有效、可定期复检监测有无再生及可重复治疗得到临床医师及患者的认可。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月～2012年9月在本内镜诊治中心行电子结肠镜检查确诊为结肠息肉的患者71例，男性49例，女性22例，年龄20～79岁，平均(53±4)岁。
1.2 设备准备
(1)OLYMPUS CF240电子结肠镜；(2)圈套器；(3)ERBO ICC200高频发射仪，调电凝电切频率为电凝35 W、电切55 W；(4)0.9%氯化钠溶液、去甲肾上腺素、肾上腺素备用。
1.3 方法
1.3.1 术前肠道准备：所有病例术前前晚番泻叶7～10 g泡800 mL水茶饮，手术当天禁食，手术当日8：00磷酸盐口服溶液(辉灵)1瓶兑750 mL温水口服导泻。
1.3.2 术前所有患者行血常规、凝血酶原时间、心电图检查无手术禁忌，高血压患者血压控制在SBP<160 mm Hg。糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L左右。
1.3.3 所有病例术前或术中内镜检查发现息肉，其中带蒂息肉68枚、亚蒂息肉11枚、无蒂息肉2枚。对于无蒂及亚蒂息肉治疗时可通过吸引息肉、应用活检钳牵拉息肉及黏膜下注射1∶10 000生理盐水肾上腺素液或高渗盐水以明确息肉与周边组织无粘连及深部浸润。
1.3.4 所有病例常规肠镜检查，找到息肉后，充分暴露息肉，调整肠镜或变换体位使息肉位于肠腔6：00附近易操作位置。伸出圈套器套住息肉蒂部并缓慢收缩圈套器，确认未过多套住息肉蒂部后，轻提息肉，通高频电凝电切电流、先凝后切，凝切交替至息肉脱落。观察息肉残基有无渗血。
1.3.5 术后禁食4～12 h，术后次日常规应用聚乙二醇4000散剂(长松)保持大便通畅、避免辛辣、避免富纤维饮食、避免体力劳动2周。
2 结果
2.1 摘除息肉及其特点
共摘除息肉81枚，首次摘除69例 ，再次摘除2例，除1例较大息肉分次切除外均系1次性摘除息肉。共摘除息肉81枚，最多1例1次摘除3枚。单发息肉65例，多发性息肉6例。息肉分布见表1。息肉直径大小<1 cm 33枚，1～2 cm 41枚，>2 cm 7枚。对直径较大、表面分叶状或有充血糜烂的31例息肉送检病理检查，病理分型为炎性增生性息肉5例、腺瘤型息肉25例(其中，绒毛管状腺瘤7例、1例绒毛管状腺瘤伴高级别内瘤变、1例绒毛管状腺瘤并可疑局部癌变)、1例腺上皮高级别上皮内瘤变。其中1枚分2次切除，其余均为1次性摘除息肉，2例患者反复结肠息肉行2次摘除术。2例高级别上皮内瘤变患者定期复查肠镜1年未见异常，仍在随访中，1例绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变并可疑癌变患者追加外科手术。
2.2 术后并发症
所有患者术后未见感染、消化道大出血、消化道穿孔等严重并发症表现，仅1例患者72 h后因便秘出现迟发性出血经内科抗感染止血保守治疗后出血停止。
3 讨论
结肠息肉是消化内科常见病，随着内镜的问世及内镜诊疗技术的发展结肠息肉的内镜治疗愈来愈被大家关注。结肠息肉的发病年龄分布广，临床症状不具有特异性。患者可仅表现为大便不规则，也可出现大便带黏液、腹痛、排便困难及血便等类似肠道肿瘤症状。故常规内镜检查成为发现结肠息肉的重要措施。笔者认为对于无内镜检查禁忌证者可适当放宽内镜检查指征以及早发现并治疗结肠息肉。
结肠息肉组织学上分为炎性息肉、增生性息肉及腺瘤型息肉等。炎性及增生性息肉无恶变潜能[1]373。腺瘤型息肉又分为管状腺瘤、绒毛管状腺瘤及绒毛状腺瘤型息肉，一般认为腺瘤的绒毛成份越多癌变率越高[2]。因而早期发现并治疗结肠息肉具有重要意义。本组患者送检病理31例，其中为腺瘤型息肉达25例，占80.6%，其中绒毛管状腺瘤7例。本组所有腺瘤型息肉患者均半年内复检肠镜。基于结肠息肉与结肠癌的密切关系，对于结肠息肉患者尽可能送检病理检查，尤其对息肉直径超过2.0 cm、息肉表面充血糜烂、息肉表面呈分叶状的患者息肉病理检查及术后半年内复诊肠镜具有重要意义。
有文献[3]报道内镜高频电凝电切治疗术后出血率为0.2%～0.3%，穿孔率为0.5%～3%，所幸本组患者仅1例出现迟发型出血。鉴于内镜治疗有一定的风险，故严格规范的内镜治疗是减少并发症唯一途径。笔者认为成功的内镜结肠息肉摘除术分为三步。第一步：充分的手术前准备是成功的肠镜治疗的前提，分为以下几方面，(1)术前知情同意书，告知治疗风险；(2)术前的常规检查及患者基本情况的了解，避免手术禁忌，术前控制好血压及血糖选择适合患者的手术时机也是避免术后创面出血、感染及创面愈合差等重要措施；(3)术前充分的肠道准备有利于术中充分暴露手术视野并减少创面污染、避免干扰医师操作的准确性，是减少术中出血、污染、避免穿孔的重要前提；(4)术前高频电凝电切仪调试以确保治疗时设备的正常运行状态。第二步：细心精确的操作是成功治疗的关键。笔者认为有以下几点要做到：(1)充分暴露视野，调整镜身或变化患者体位使息肉位于易操作的肠腔6：00附近，以确保操作的准确性，避免反复圈套息肉导致附近黏膜损伤及机械切割息肉；(2)注意圈套器头端应与镜面相距15～20 mm做到既不影响视野又不致通电时热浪损伤镜面[4]；(3)无蒂或亚蒂息肉摘除前需通过吸引、应用镜身推动息肉、应用活检钳提拉息肉及黏膜下注射1∶10 000生理盐水肾上腺素液或高渗盐水以明确无深部浸润；对于息肉与周边组织分界不明确、应用1∶10 000生理盐水肾上腺素液或高渗盐水黏膜下注射后抬举征阴性及直径超过2 cm的无蒂息肉的患者不建议行内镜下息肉摘除术；(4)圈套器圈套住息肉时需逐渐收紧圈套器，避免机械切割导致大出血；(5)治疗时需选择合适的圈套位置，一般长蒂息肉圈套器位置选在蒂部中央尽可能确保残蒂1.0 cm左右[5]以防穿孔并便于残蒂出血时可应用钛夹封闭创面；短蒂息肉圈套位置选蒂的息肉侧；无蒂息肉可于息肉基底部先行黏膜下注射后圈套息肉基底部；(6)粗蒂息肉电凝电切前可于息肉基底部应用钛夹一枚阻断或部分阻断息肉血供 ......
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